fbpx

Krew utajona – podejrzenie nowotworu

Krwawienie z przewodu pokarmowego obejmuje szeroki wachlarz scenariuszy klinicznych, zróżnicowanych ze względu na rodzaje zmian powodujących krwawienie. Krwawienie może wystąpić praktycznie w dowolnym miejscu przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu; może różnić się objętością i jako takie może być masywne lub nieistotne, może być widoczne lub całkowicie ukryte. Pacjenci z utajonym krwawieniem stanowią wyzwanie, ponieważ nie są świadomi krwawienia i zazwyczaj brakuje wskazówek klinicznych dotyczących jego przyczyny. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest około pięciokrotnie częstsze niż z dolnego i wydaje się być częstsze u mężczyzn i osób starszych. Umowną granicą miedzy górny i dolnym odcinkiem przewodu pokarmowego jest więzadło Treitza – mięsień wieszadłowy dwunastnicy [1].

Najczęstszą przyczyną utajonego krwawienia u pacjentów w wieku poniżej 40 lat są guzy jelita cienkiego, inne przyczyny to celiakia i choroba Leśniowskiego-Crohna. U pacjentów w wieku powyżej 40 lat najczęstszymi przyczynami krwawienia utajonego są: powiększenie (ektazja) naczyń krwionośnych i owrzodzenia wywołane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Celiakia jest możliwą przyczyną objawowych i bezobjawowych krwawień także u dorosłych w wieku powyżej 50 lat. Mniej powszechne przyczyny utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego to infekcje pasożytnicze (np. tęgoryjce) i uczestnictwo w biegach długodystansowych. Bieganie długodystansowe powoduje utratę krwi z przewodu pokarmowego w wyniku przejściowego niedokrwienia jelit, spowodowanego zmniejszonym przepływem (perfuzją trzewną) krwi w organizmie podczas wysiłku [2].

Jedynie u 20 do 30 % pacjentów źródłem krwawienia jest jelito grube, podczas gdy u ok. 29 do 56 % źródłem jest górny odcinek przewodu pokarmowego.

Zmiany synchroniczne lub jednoczesne źródła utajonego krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego i okrężnicy stwierdza się u od 1 do 17 % pacjentów. Zmiany w okrężnicy powodujące krwawienie obejmują raka okrężnicy, polipy okrężnicy, ektazje naczyniowe i zapalenie okrężnicy. Przyczyny utajonego krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego obejmują zapalenie przełyku, wrzody Camerona (liniowa erozja w przepuklinie rozworu przełykowego), wrzody żołądka i dwunastnicy, ektazje naczyniowe, rak żołądka i ektazje naczyniowo-żołądkowe. Krwawienie z jelita cienkiego jest prawdopodobne u wysokiego odsetka pacjentów z nawracającymi krwawieniami i ujemnymi wynikami gastroskopii i kolonoskopii [2].

Pomimo postępów w leczeniu pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego, kilka podstawowych zasad klinicznych pozostaje niezmiennych. Najważniejszą z nich jest natychmiastowa ocena i stabilizacja stanu hemodynamicznego pacjenta. Następnie dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, a wraz z nim określenie przyczyny i źródła krwawienia. Po zidentyfikowaniu miejsca krwawienia należy to krwawienie zatrzymać i leczyć, a w dalszej perspektywie zapobiegać nawrotom krwawień [1, 3]. Utajone krwawienie z przewodu można wykryć testem na obecność krwi w kale, chociaż niekiedy wynik takiego testu może być ujemny. W takiej sytuacji o utajonym krwawieniu świadczy niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza.

Badanie na krew utajoną w kale

Krew utajoną w kale można oznaczyć za pomocą dwóch testów. W pierwszym z nich wykorzystuje się̨ reakcję barwną peroksydazową hemoglobiny, drugi jest oparty na metodzie immunochemicznej, wykorzystującej przeciwciała przeciwko ludzkiej hemoglobinie. Czułość́ pojedynczego badania jest niska i wynosi około 30–50 %, jednak powtórzenie testu powoduje wzrost czułości sięgający nawet 90 %. Badanie na krew utajoną w kale jest: proste do wykonania (może je przeprowadzić́ pielęgniarka, a nawet pacjent po odpowiednim przeszkoleniu); tanie, nieinwazyjne i mało obciążające: dzięki temu udaje się̨ zachęcić́ do jego wykonania 50–75 % uczestników badań populacyjnych [4].

Stwierdzenie obecności krwi w kale to pierwszy etap badań.

Następnie trzeba zidentyfikować przyczynę krwawienia: wyniki badań obrazowych (gastroskopia i kolonoskopia) pozwalają znaleźć źródło krwawienia u 48 do 71 procent pacjentów. U pacjentów z nawracającym krwawieniem powtórzenie tych badań pozwala wykryć przeoczone zmiany u 35% osób, które miały negatywne początkowe wyniki. Jeśli po wykonaniu gastroskopii i kolonoskopii przyczyna krwawienia nie zostanie ustalona, należy wykonać endoskopię kapsułkową oraz enteroskopię głęboką, które mają wydajność diagnostyczną od 61 do 74 procent.

Ocenę stanu pacjenta z dodatnim wynikiem badania krwi utajonej w kale bez niedokrwistości z niedoboru żelaza należy rozpocząć od kolonoskopii. Bezobjawowi pacjenci, u których wyniki kolonoskopii są ujemne, nie wymagają dalszych badań, chyba że rozwinie się niedokrwistość. Wszyscy mężczyźni oraz kobiety po menopauzie z niedokrwistością z niedoboru żelaza, jak i kobiety przed menopauzą z niedokrwistością z niedoboru żelaza, której nie można wyjaśnić ciężkimi miesiączkami, powinni zostać zbadani pod kątem utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego. Lekarze nie powinni przypisywać dodatniego wyniku badania krwi utajonej w kale małym dawkom aspiryny lub lekom przeciwzakrzepowym bez dalszej oceny [4].

Krew utajona w kale jako wskaźnik predykcyjny nowotworów jelita grubego

Rak jelita grubego jest pierwotnym nowotworem złośliwym jelita grubego, rozwija się powoli zwykle kilkanaście lat. Wywodzi się z głównie z polipów – nieprawidłowego rozrostu tkanek nabłonka błony śluzowej okrężnicy i odbytnicy. Ryzyko przekształcenia polipa w nowotwór wzrasta ok. 2 % z każdym kolejnym rokiem życia (szczególnie w wypadku polipów o średnicy 10 mm i większej, polipów kosmkowych oraz polipów z dużym stopniem dysplazji. Wśród złośliwych nowotworów jelita grubego wyróżniamy raka okrężnicy, raka odbytnicy i raka zgięcia esiczo-odbytniczego.

Rak jelita grubego jest trzecim pod względem zapadalności nowotworem złośliwy na świecie.

Początkowe stadia choroby są bezobjawowe lub skąpo objawowe, dlatego istotnym jest, aby grupy o podwyższonym ryzyku zachorowania oraz osoby po 50 roku życia były poddawane odpowiednim i dobrze zorganizowanym programom profilaktycznym. Profilaktyka raka jelita grubego jest oparta o profilaktykę pierwotną oraz wtórną. Profilaktyka pierwotna obejmuje zwalczanie czynników ryzyka choroby, a profilaktyka wtórna obejmuje wczesne rozpoznawanie zmian przednowotworowych na podstawie badań przesiewowych. Zgodnie z definicją WHO badanie przesiewowe jest to domniemana identyfikacja nierozpoznanej choroby w pozornie zdrowej, bezobjawowej populacji za pomocą testów, badań lub innych procedur, które można szybko i łatwo zastosować. Program badań przesiewowych musi obejmować wszystkie podstawowe elementy procesu przesiewowego, od zaproszenia do programu populacji docelowej do uzyskania skutecznego leczenia w przypadku zdiagnozowania choroby [4, 5].

Dla raka jelita grubego uznanym standardem postępowania diagnostycznego jest badanie kolonoskopowe z pobraniem wycinków błony śluzowej jelita grubego. Wycinki poddane są następnie badaniu histopatologicznemu, na podstawie którego możliwe jest postawienie ostatecznej diagnozy. Test na obecność krwi utajonej w kale może być przeprowadzany jako pierwszy test przesiewowy, ale nie decyduje o rozpoznaniu choroby. Jak już wspomniano, w przypadku dwóch dodatnich wyników testów na krew utajoną pacjent powinien zostać poddany kolonoskopii wraz z dodatkowymi badaniami diagnostycznymi [6]. Kolonoskopia jest badaniem inwazyjnym, jest słabo akceptowana przez pacjentów oraz kosztowna. Badania kału są nieinwazyjne, nie wymagają przygotowania jelita, mogą reprezentować całą okrężnicę i nadają się do masowych badań przesiewowych, a próbki są łatwe w transporcie.

Markery nowotworów jelita grubego w kale są klasyfikowane jako te, które wyciekają, są wydzielane przez lub wydalane z komórek nowotworowych.

Hemoglobina jest białkiem wyciekającym, mierzonym w konwencjonalnym badaniu na krew utajoną w kale, powszechnie stosowanym w dużych badaniach przesiewowych. Ten marker ma jednak stosunkowo słabą czułość i swoistość. Nadal nie ma nieinwazyjnych narzędzi do badań przesiewowych, które wykazywałyby wysoką czułość i swoistość dla nowotworów jelita grubego [7].

Testy na obecność krwi utajonej mają wysoką swoistość rzędu 90 %, ale jedynie umiarkowaną czułość diagnostyczną w odniesieniu do raka jelita grubego – 75,31%. Według Kim et al. (2014), u 80–90 % pacjentów, którzy mieli 20 ml/dzień krwi w kale, rozpoznano nowotwory jelita grubego, a czułość testu korelowała z wahaniami utraty krwi i okresowym krwawieniem z guza. Te wzorce krwawienia sugerują, że bardziej zaawansowane nowotwory krwawią bardziej równomiernie i w większym stopniu, poprawiając czułość diagnostyczną testów na krew utajoną. Na podstawie wyników innych badań stwierdzono, że średnia dzienna utrata krwi nie była zależna od stadium guza, ale była związana z lokalizacją guza, ponieważ dobowa utrata krwi była mniejsza u pacjentów z lewostronnymi nowotworami jelita grubego (guzy zstępnicy i niektóre esicy). Tak więc, czułość testów na krew utajoną w diagnostyce nowotworów jelita grubego wzrasta wraz z zaawansowaniem nowotworu, ale jest niska w wykrywaniu stanów przedrakowych [7].

Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego

Ze względu na starzenie się polskiej populacji oraz obecne trendy zachorowalności, prognozuje się, że w 2025 r. liczba zachorowań na nowotwory złośliwe jelita grubego, wśród osób w średnim wieku, w ciągu najbliższych 15 lat wzrośnie u mężczyzn o ok.40%, a u kobiet o ok.20%. Największy wzrost liczby zachorowań będzie obserwowany wśród najstarszych mężczyzn – po 65 roku życia [8]. W związku z tym badania umożliwiające wykrycie nowotworów jelita grubego są niezwykle istotne, ponieważ w wielu wypadkach mogą uratować zdrowie, a nawet życie.

Wyniki randomizowanego badania klinicznego opublikowane w 1999 potwierdziły zmniejszenie o 33 % (17–49 proc.) śmiertelności  u osób z nowotworami jelita grubego, którym test na krew utajoną w kale przeprowadzano co roku w porównaniu z grupą badaną raz na 2 lata. Obniżenie ryzyka zgonu wyniosło 21 proc. (3–38 proc.). W badaniu uczestniczyły osoby między 50. a 80. rokiem życia, a obserwacja trwała 18 lat. Wyniki kolejnych tego typu badań klinicznych osób między 45. a 75. rokiem życia u których badanie na krew utajoną w kale wykonywane było raz na 2 lata, stwierdzono redukcję śmiertelności jedynie o 13–18 proc. (3–31 proc.) w obserwacji od 11 do 13 lat. Jeżeli test na obecność krwi utajonej przeprowadzany jest co roku to obniżenie ryzyka zgonu, może być nawet 2-krotnie wyższe; w porównaniu z osobami, u których wykonywano go co 2 lata [4].

Pamiętając o umiarkowanej czułości testów na krew utajoną, zwłaszcza w stanach przed nowotworowych warto zastosować jednocześnie badania na krew utajoną oraz sigmoidoskopię. To jest badanie esicy i odbytnicy za pomocą giętkiego sigmoidoskopu o zasięgu 60–70 cm. Sigmoidoskopia umożliwia: dokładne obejrzenie esicy i odbytnicy, pobranie materiału diagnostycznego oraz usunięcie polipów (ok. 50 proc. polipów znajduje się w zasięgu rektosigmoidoskopu).

Dzięki skojarzeniu dwóch metod prawdopodobieństwo zapobieżenia pojawieniu się raka jelita grubego oraz wczesne wykrycie zmian nowotworowych będzie większe niż w wypadku przeprowadzenia tylko jednego z tych badań.

Około 30 proc. pacjentów ze zmianami w esicy i odbytnicy ma również zmiany w bliższej części jelita grubego, które mogą być zdiagnozowane za pomocą testu na krew utajoną w kale. Z powodu zmian w proksymalnej części jelita grubego 25–30 proc. pacjentów po sigmoidoskopii wymaga wykonania kolonoskopii [4]. Badania przesiewowe w kierunku wykrywania nowotworów jelita grubego można wykonać kilkoma metodami, oprócz badania kału na krew utajoną można zastosować kolonoskopię, sigmoidoskopię, badania genetyczne oraz kolonografię. Z wymienionych najprostszym i najmniej inwazyjnym jest badanie kału. Wszystkie osoby z grupy ryzyka tj. w wieku powyżej 50. r.ż.,  u których stwierdzono rodzinne występowanie nowotworów jelita grubego powinny poddawać się badaniom w kierunku krwi utajonej co roku.

Opracowano na podstawie

  1. Rockey, D. C. (2005). Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology Clinics of North America, 34(4), 581–588.
  2. Bull-Henry, Kathy, and Firas H. Al-Kawas. „Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. American family physician, 87.6 (2013): 430-436.
  3. Wiszniewski, M. and Solnica, B. 2020. Krew utajona w kale. In: A. Szczeklik and P. Gajewski, eds., Interna Szczeklika 2020. 940–941.
  4. Stec, Rafał. „Badania przesiewowe w raku jelita grubego.” Współczesna Onkologia 10.3 (2006): 96-102.
  5. Furmanek M., W Lewandowski, M. Włodarska. „Ocena jakościowa wybranych zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla badań przesiewowych w raku jelita grubego za pomocą narzędzia AGREE II oraz ich ocena merytoryczna pod kątem zalecanych badań diagnostycznych”, Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej, Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Warszawa 2019
  6. Zyśk R., P. Wysocki, L. Wyrwicz, Health Economics Consulting, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Rak jelita grubego — społeczne znaczenie zmian w zakresie epidemiologii i możliwości leczenia w Polsce, Onkologia w Praktyce Klinicznej, 2014, tom 10, nr 4, 212–223.
  7. Kim, Byung Chang, et al. „A predictive model combining fecal calgranulin B and fecal occult blood tests can improve the diagnosis of colorectal cancer.” PLoS One 9.9 (2014): e106182.
  8. Kubiak, Anna, Witold Kycler, and Maciej Trojanowski. „Epidemiologia i profilaktyka raka jelita grubego w Polsce.” Probl Hig Epidemiol 95.3 (2014): 636-642.
YouTube