fbpx

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego, zwane również krwotokiem z przewodu pokarmowego, to wszystkie formy krwawienia pojawiające się w każdym odcinku przewodu pokarmowego: od ust do odbytnicy. Jest to jeden z najczęstszych problemów klinicznych w całej medycynie i gastroenterologii. Oznaki i objawy tego krwawienia mogą być oczywiste (jawne) lub utajone i zależą od umiejscowienia oraz od szybkości krwawienia. Krwawienie może pochodzić z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Umowną granicą dzielącą przewód pokarmowy na te dwa odcinki jest więzadło Treitza, inaczej mięsień podwieszany dwunastnicy. Aktywność krwawienia jest kryterium podziału na krwotoki nagłe, z jednorazową utratą co najmniej 500 ml krwi i przewlekłe krwawienia z utratą około 50 ml krwi dziennie [1]. Krwawieniu z przewodu pokarmowego może towarzyszyć wiele objawów klinicznych. Najczęstszym źródłem jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego jest górny odcinek przewodu pokarmowego (ok. 80 %), podczas gdy krwawienie z jelita cienkiego lub okrężnicy jest ważnym, ale rzadszym przypadkiem. Niejasne/niewyraźne (o nieznanym źródle) i utajone krwawienie z przewodu pokarmowego występuje w wyniku nieprawidłowości w przewodzie pokarmowym w dowolnym rejonie jelita lub czasami w narządach połączonych z jelitem. Pacjenci z niewyraźnym krwawieniem z przewodu pokarmowego stwarzają prawdopodobnie największy problem dla gastroenterologów. Dzieje się tak, dlatego, że z definicji mieli oni wiele epizodów krwawienia i zostali wcześniej przebadani, ale nie zidentyfikowano miejsca krwawienia i przyczyny krwawienia. Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego to wymioty z czerwoną krwią, wymioty z czarną krwią, krwawy stolec lub czarny stolec. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest stanem wymagającym szybkiej, bo niekiedy ratującej życie, interwencji lekarskiej, ponieważ śmiertelność w tych przypadkach wynosi od 6 do 10 % [2,3].

Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Choroba wrzodowa jest przyczyną 50-75% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą pochodzić z wrzodów dwunastnicy (wrzody dwunastnicy są częstsze niż wrzody żołądka), wrzodów żołądka oraz z powodu nadżerkowego zapalenia przełyku i zapalenia żołądka. W ciągu ostatnich trzech dekad zaszły zmiany wpływające na częstość występowania, etiologię i wyniki leczenia pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Wprowadzenie leków z grupy antagonistów receptora H2 (leki blokujące receptory histaminy znajdujące się na komórkach okładzinowych żołądka, stosowane w leczeniu choroby refluksowej, dyspepsji, choroby wrzodowej oraz zespołu Zollingera-Ellisona) w połowie lat siedemdziesiątych oraz inhibitorów pompy protonowej pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku stworzyło nowe możliwości zapobiegania rozwojowi powikłań wrzodowych, ograniczania ponownego krwawienia i przyspieszania gojenia się wrzodów [4]. Czynnikami ryzyka związanymi z chorobą wrzodową i krwawieniami są: nadmierne spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, współistniejące schorzenia oraz stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ponad połowa przypadków krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest związana z niedawnym przyjmowaniem tych leków.

Co ważne, nie ustalono związku pomiędzy dawką niesteroidowych leków przeciwzapalnych a ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Nowsze leki przeciwzapalne, którymi są inhibitory COX-2 (selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2) zmniejszyły częstość występowania choroby wrzodowej, ale nie wpłynęły na częstość krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego [5].

Inną ważną przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego może być infekcja Helicobacter pylori. Bakteria ta jest uznawana za istotny czynnik etiologiczny rozwoju choroby wrzodowej. Pomimo ciągłych postępów w diagnostyce i leczeniu, ponowne krwawienie w przypadkach wrzodów gastrycznych występuje u około 20% pacjentów po początkowej hemostazie, a śmiertelność nadal wynosi około 14% [4].

Krwawienie z żylaków górnego odcinka przewodu pokarmowego

W skład górnego odcinka przewodu pokarmowego wchodzą: przełyk, żołądek i/lub jelito cienkie, są to narządy bogato unaczynione, a więc w przypadku uszkodzenia jednego (lub więcej) dużego naczynia może dojść do zagrażającego życiu wykrwawienia. Konieczne jest więc specjalne postępowanie, ponieważ krwawienie z żylaków często jest głębokie i w porównaniu do innych przyczyn krwawienia wiąże się z wyższym ryzykiem śmierci. Lekarze często przyjmują, że krwawienie pochodzi z żylaków i tak należy postępować z pacjentem, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej [2]. Jednym z najbardziej przerażających powikłań marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego jest krwotok z żylaków, zwykle z powodu pęknięcia żylaków przełyku. Przewlekłe spożywanie alkoholu zwiększa ryzyko krwawień z żylaków ze względu na to, że prowadzi do częstszego występowania marskości wątroby [6]. Żylaki to duże, rozdęte żyły w przełyku lub żołądku. Wysokie ciśnienie w żyłach wrotnych lub nadciśnienie wrotne jest główną przyczyną tego stanu i występuje u 50% pacjentów z marskością wątroby. Żylaki zwykle rozwijają się w dolnej części przełyku, ale czasem stwierdza się je tylko w części środkowej lub na całej długości przełyku. Zasilane są krwią z okołoprzełykowych naczyń żylnych, za pośrednictwem żył przeszywających błonę mięśniową przełyku. Żyły okołoprzełykowe to ważny pomost naczyniowy między żyłą wrotną i żyłą nieparzystą, która u chorych z nadciśnieniem wrotnym jest znacznie poszerzona z powodu dużego przepływu krwi. Krew w żylakach przełyku płynie w kierunku dogłowowym. Najczęstszą przyczyną rozwoju żylaków przełyku jest marskość wątroby (chociaż nie są stałym objawem nadciśnienia wrotnego) do innych należą: m.in. zakrzepica żyły wrotnej i śledzionowej, zakrzepica żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego). Duże żylaki są związane z istotnym ryzykiem krwawienia i związaną z tym 10-20% śmiertelnością. W przypadku krwawienia z żylaków przełyku utrata krwi jest z reguły bardzo duża i chory wymiotuje żywoczerwoną krwią lub krwią z domieszką treści fusowatej. Możliwe jest pojawienie się smolistych stolców. Duża i szybka utrata krwi powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenie rytmu serca i może prowadzić do wstrząsu krwotocznego, którego objawami są zaburzenia świadomości, zasłabnięcie i utrata przytomności, niskie ciśnienie krwi z szybką akcją serca. Wstrząs krwotoczny jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu [7, 8]. Żylaki żołądka stwierdza się u 5-33% pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, zaś krwawienie występuje u 25% chorych, w ciągu 2 lat od rozpoznania. Wyróżnia się dwa rodzaje żylaków żołądka: żołądkowo-przełykowe, będące przedłużeniem żylaków przełyku, oraz izolowane zlokalizowane w sklepieniu żołądka lub niekiedy w trzonie lub antrum. Czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia są: wielkość żylaków, stopień niewydolności wątroby oraz obecność tak zwanych „czerwonych znamion” – czerwonych plamy i pręg na powierzchni żylaka [9].

Kolejnym możliwym źródłem krwawienia z przełyku są owrzodzenia przełyku w przebiegu choroby refluksowej, które zlokalizowane są najczęściej w części brzusznej, nie prowadzą z reguły do erozji naczyń tętniczych i nie są związane z bardzo obfitymi krwawieniami. W brzusznej części przełyku lokalizują się również owrzodzenia błony śluzowej spowodowane infekcją wirusem cytomegalii w przebiegu AIDS. Inne przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego to zapalenie przełyku i choroba nadżerkowa przełyku. Choroby te są uważane za drugą najczęstszą przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego [7]. Nieznaczną część wszystkich krwotoków z przewodu pokarmowego (ok. 5%) stanowią uszkodzenia błony śluzowej typu Mallory’ego-Weissa. Typowym przykładem mogą być pacjenci nadużywający alkoholu, u których do tego typu krwawień dochodzi w wyniku uporczywych wymiotów i kaszlu. Źródłem krwawienia jest tu linearne pęknięcie błony śluzowej wpustu żołądka, w około 20 % przypadków zmiana obejmuje również brzuszną część przełyku [1].

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Jedynie u 20 do 30 % pacjentów źródłem krwawienia jest jelito grube, podczas gdy u 29 do 56 % źródłem jest górny odcinek przewodu pokarmowego. Średni wiek pacjentów doświadczających krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi od około 63 do 77 lat, a śmiertelność z tego powodu – 2 do 4 % i wzrasta z wiekiem. Większą liczbę przypadków krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u ludzi starszych można tłumaczyć rosnącą częstością występowania uchyłkowatości okrężnicy i angiodysplazji okrężnicy.

Hematochezja to obecność jasnoczerwonej krew w stolcu i należy ten stan odróżniać od stolców smolistych, powstających w wyniku przejścia strawionej krwi przez odbyt. Smolisty stolec sugeruje, że źródłem krwawienia jest górny odcinek przewodu pokarmowego. U około 10–15 % pacjentów z ostrymi, ciężkimi objawami hematochezji źródłem krwawienia jest jednak górny odcinek przewodu pokarmowego, a jelito cienkie – w około 0,7–9,0 % przypadków. Najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego to: uchyłkowatość, angiodysplazja, hemoroidy i niedokrwienne zapalenie jelita grubego. Krwawienie to powoduje niestabilność hemodynamiczną lub objawową niedokrwistość [10). Pacjenci zgłaszający się z ostrym krwotokiem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oprócz przepuszczania przez odbyt jasnoczerwonej i ciemnej krwi ze skrzepami mogą skarżyć się również na zmęczenie, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszność, przyspieszony oddech, tachykardię, zmiany postawy, a bladość lub omdlenia sugerują zaburzenia hemodynamiczne [11, 12].

Krwotok do uchyłka okrężnicy wynika z przerwania gałęzi śródmiąższowych tętnicy brzeżnej w kopule uchyłka lub na brzegu przeciwkrezkowym. Chociaż u większości pacjentów choroba uchyłkowa przebiega bezobjawowo, to jednak u około 20 % z nich rozwinie się zapalenie uchyłków, a u 3% do 5% rozwinie się ostra ciężka hematochezja. U starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi krwawienie z uchyłka powoduje zachorowalność i śmiertelność wynoszącą odpowiednio od 10% do 20%. Krwawienie uchyłkowe ustępuje samoistnie u 75% pacjentów; a prawie 99 % pacjentów wymaga przetoczenia krwi. Krwawienie z uchyłków powraca u 14 % do 38 % przypadków po pierwotnym epizodzie i do 50% przypadków po drugim epizodzie krwawienia [11].

Stosowanie aspiryny lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Podobnie jak w przypadku górnego odcinka przewodu pokarmowego, stosowanie aspiryny lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jest silnie związane także z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ponieważ jest związane z patologią jelita cienkiego i okrężnicy oraz owrzodzeniem żołądka i dwunastnicy. Końcowe odcinki jelita krętego i kątnicy są szczególnie podatne na uszkodzenia wywołane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wykazano, że nasilają one nieswoiste zapalenie jelit, powodują zapalenie okrężnicy przypominające zapalenie jelit oraz komplikują chorobę uchyłkową jelita, zwiększając ryzyko perforacji i ciężkiej hematochezji. Największe ryzyko powikłań wywołanych przez NLPZ występuje u pacjentów w podeszłym wieku i długotrwale stosujących NLPZ. NLPZ mogą również powodować miejscowe uszkodzenie błony śluzowej, prowadzące do perforacji owrzodzeń. Owrzodzenia jelit i okrężnicy wywołane przez NLPZ są skutkiem statycznie dłuższego czasu unieruchomienia NLPZ właśnie w tych odcinkach jelit. W wyniku bliznowacenia zmian wrzodowych spowodowanych stosowaniem NLPZ w jelitach powstają patologiczne zwężenia, najczęściej w środkowej części jelita cienkiego, ale także w końcowym odcinku jelita krętego i okrężnicy. U pacjentów z uszkodzeniem błony śluzowej i krwawieniem wywołanym przez NLPZ kolonoskopia ujawnia niespecyficzne owrzodzenia okrężnicy i jelita cienkiego, zwłaszcza kątnicy i końcowego odcinka jelita krętego. Leczenie uszkodzonej błony śluzowej wywołanego przez NLPZ polega na zaprzestaniu stosowania NLPZ. Jeśli owrzodzenie lub zapalenie okrężnicy nie ustępuje, należy postawić alternatywną diagnozę, taką jak nieswoiste zapalenie jelit. Rzadko interwencja chirurgiczna jest wymagana w przypadku krwawienia lub perforacji wywołanych przez NLPZ [11].

Inną przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być niedokrwienie okrężnicy i związane z tym niedokrwienne zapalenie okrężnicy. Jest to najczęstsze zaburzenie niedokrwienne przewodu pokarmowego, wynikające z nagłego, często przejściowego zmniejszenia przepływu/objętości krwi w naczyniach krezki. Na hemodynamikę krezki mogą wpływać zmiany w krążeniu systemowym oraz anatomiczne lub czynnościowe zmiany naczyń krezkowych. Często nie można zidentyfikować konkretnego zdarzenia wywołującego zmiany naczyniowe. Klinicznie niedokrwienne zapalenie jelita grubego manifestuje się nagłym pojawieniem łagodnego kurczowego bólu brzucha w lewym dolnym kwadrancie. Bólowi może towarzyszyć lub następować po nim, w ciągu 24 godzin, jaskrawoczerwona krew z odbytu lub krwawa biegunka. U pacjentów z niedokrwiennym zapaleniem jelita grubego sigmoidoskopia ujawnia owrzodzenie błony śluzowej okrężnicy, w większości przypadków bez owrzodzenia odbytnicy. Wyniki badań histologicznych ujawniają martwicę, a nie ostre i przewlekłe zmiany zapalne, jakie obserwuje się w nieswoistym zapaleniu jelit. Krwawienie i inne objawy w większość przypadków ustępują samoistnie w ciągu kilku dni do tygodni [11, 12].

Krwawienie z przewodu pokarmowego a nieswoiste zapalenie jelit

Chociaż krwawienie z przewodu pokarmowego jest częstym objawem nieswoistego zapalenia jelit, ostra ciężka hematochezja występuje rzadko. Większość pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego zgłasza klinicznie jawne krwawienia, w przeciwieństwie do pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, z których tylko jedna trzecia zgłasza krwawienie. Ostra ciężka hematochezja stanowi do 6 % hospitalizacji pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 1,4 % do 4,2 % pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. O ile u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna trudno wskazać miejsca krwawienia, o tyle u większości pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy stwierdza się pancolitis (postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w której choroba zajmuje całe jelito grube) podczas kolonoskopii. Nierzadko, u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit, po epizodzie ostrej, ciężkiej hematochezji, następują kolejne krwawienia [11].

Polipektomia endoskopowa jest obecnie podstawowym sposobem leczenia większości polipów okrężnicy. Powikłania występują w mniej niż 5 % kolonoskopii wykonywanych z powodu polipektomii, a najczęstszym jest krwawienie, które stanowi około 2% do 8% przypadków ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Częstość opóźnionych krwawień po polipektomii jako przyczyny ostrej hematochezji wzrasta, prawdopodobnie z powodu coraz częstszego stosowania elektroresekcji do polipektomii niż koagulacji. Masywne krwawienie, które pojawia się w czasie polipektomii, ma zwykle charakter tętniczy i można je opanować przez ucisk szypułki polipa. Opóźnione krwawienie prawdopodobnie występuje z powodu złuszczania się strupa w miejscu polipektomii i w ponad 70 % przypadków ustępuje samoistnie. W przypadku uporczywego lub ciężkiego krwawienia w miejscu polipektomii można zastosować: podwiązanie pętlowe pozostałej szypułki polipów, endoskopowe podwiązanie opaską, wstrzyknięcie epinefryny lub zastosować wewnątrznaczyniowe zaciski [11].

Mniej powszechne źródła krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Hematochezja rzadko jest spowodowana czynnikiem zakaźnym. Najczęstszymi przyczynami są infekcje Salmonella i enterokrwotocznymi Escherichia coli O157:H7. Chorzy mogą odczuwać skurczowe bóle brzucha i doświaczać wodnistej biegunki, po której następuje krwawa biegunka. Bakterie rodzaju Salmonella, Campylobacter i Yersinia mogą powodować obrzęk błony śluzowej, przekrwienie, nadżerki i owrzodzenia. Przyczynę zakażenia bakteryjnego różnicuje się na podstawie wyników hodowli mikrobiologicznych; kolonoskopia rzadko jest wskazana. Inne infekcyjne przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego to: amebozy, zakażenie wirusem cytomegalii i zakażenie Mycobacterium avium, szczególnie u osób z obniżoną odpornością.

Inną przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być wcześniejsza radioterapia raka prostaty lub innych nowotworów zlokalizowanych w obrębie miednicy. Hematochezja jest rzadkim powikłaniem radioterapii – stanowi 1 % do 5 % przypadków krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Zapalenie jelita grubego spowodowane ekspozycją odbytnicy lub okolicy odbytnicy na promieniowanie podczas leczenia nowotworu gruczołu krokowego lub nowotworów ginekologicznych może skutkować znacznym krwawieniem, które może wystąpić już po 9 miesiącach lub nawet po latach po ekspozycji na promieniowanie. Po ostrym uszkodzeniu błony śluzowej chory może uskarżać się na biegunkę z towarzyszącymi skurczami brzucha oraz śluzowatą lub krwawą wydzieliną z odbytu. Może rozwinąć się przewlekłe zapalenie odbytnicy, powikłane krwawieniem o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego. Krwawienie można skutecznie opanować za pomocą lewatyw z sukralfatu, wkraplania formaliny lub leczenia endoskopowego z pomocą lasera lub koagulacji plazmą argonową. Objawem nowotworu okrężnicy jest najczęściej krwawienie utajone, rzadko gwałtowne. Częstość występowania ostrego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego z powodu nowotworów okrężnicy waha się od 2 % do 26 % wszystkich przypadków tego rodzaju krwawień. Ciężkie zaparcia mogą być przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego na skutek owrzodzenia sterkoralnego powinno być uwzględnione w diagnostyce zwłaszcza starszych pacjentów z hematochezią. Owrzodzenie sterkoralne to izolowana, martwicza zmiana w okolicy odbytniczo-sigmoidalnej spowodowana uciskiem przez zalegające masy kałowe. Jednak najczęstszymi powikłaniami tego owrzodzenia jest perforacja okrężnicy i krwawienie, a ostrą, ciężką hematochezję rzadko można przypisać owrzodzeniu sterkoralnemu. Do mniej poważnych przyczyn niewielkiego krwawienia z odbytu należą hemoroidy oraz szczeliny odbytnicy. Hemoroidy krwawią, jeżeli zostaną podrażnione. Szczeliny odbytu najczęściej pojawiają się po długotrwałych zaparciach, wydalaniu twardych stolców, biegunkach lub zapaleniach [11, 12].

Diagnostyka i leczenie krwawień z przewodu pokarmowego

Podstawowe zasady postępowania klinicznego w przypadkach z krwawień z przewodu pokarmowego (niezależnie od jego odcinka) są niezmienne. Najważniejsza jest natychmiastowa ocena i stabilizacja stanu hemodynamicznego pacjenta. Następnie dokładny wywiad, badania przedmiotowe i laboratoryjne, a wraz z nim określenie przyczyny i źródła krwawienia. Po zidentyfikowaniu miejsca krwawienia należy to krwawienie zatrzymać i leczyć, a w dalszej perspektywie zapobiegać nawrotom krwawień [3].

Diagnostyczne badania endoskopowe wykonuje się dopiero po resuscytacji hemodynamicznej pacjenta. Jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie, że źródłem krwawienia jest górny odcinek przewodu pokarmowego, najpierw należy wykonać endoskopię górną. Badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego zostało uznane za postępowanie diagnostyczne z wyboru w przypadku ostrego krwotoku z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Wielu lekarzy woli jednak wykonać całkowitą kolonoskopię jako wstępną ocenę. Dokładność diagnostyczna kolonoskopii waha się od 72% do 86% w przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku podejrzenia perforacji lub niedrożności przed kolonoskopią należy wykonać zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej, na którym będą widoczne przezścienne uszkodzenia okrężnicy spowodowane niedokrwiennym lub zakaźnym zapaleniem okrężnicy. Jeżeli masywny krwotok uniemożliwia wykonanie endoskopii lub kolonoskopii oraz jeżeli źródło krwawienia nie zostało zidentyfikowane podczas kolonoskopii można zastosować obrazowanie radioizotopowe lub angiografię. Obrazowanie za pomocą radionuklidów wykrywa aktywne krwawienie z szybkością od 0,1 do 0,5 ml/min i jest bardziej czułe niż angiografia, ale mniej swoiste niż dodatnie badanie endoskopowe lub angiograficzne.

Ocena stanu jelita cienkiego jest wskazana u pacjentów, u których wyniki endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i kolonoskopii są ujemne. U pacjentów stabilnych hemodynamicznie można ją przeprowadzić za pomocą enteroskopii dwubalonowej, która pozwala na endoskopową ocenę proksymalnego 60 cm odcinka jelita czczego. Jeśli trzeba zbadać dalszą część jelita czczego i jelita krętego, do badania można zastosować endoskopię kapsułkową (kapsułka z kamerą wideo, którą chory połyka i naturalnie wydala) zapewniającą obrazowanie całego jelita cienkiego. Zastosowanie tej techniki umożliwia identyfikację źródła krwawienia nawet w około 89 % przypadkach.

Postępowanie przy przyjęciu pacjenta z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) do szpitala polega na ocenie ciężkości krwawienia, suplementacji płynów i przeprowadzeniu niezbędnych badań laboratoryjnych krwi.

Ocena ciężkości krwawienia i prognozowanie jego przebiegu ma duże znaczenie w wyborze optymalnej terapii, pilności przeprowadzenia endoskopii czy intensywności monitorowania pacjenta. W początkowej fazie leczenia najistotniejszym zadaniem jest uzupełnianie płynów i wyrównanie zaburzeń hemodynamicznych (utrzymanie prawidłowej wartości tętna i ciśnienia tętniczego). Postepowanie przed wykonaniem endoskopii u chorych z krwawieniem z GOPP obejmuje leczenie inhibitorami pompy protonowej pod postacią jednorazowego dożylnego podania leku w dawce 80 mg. Udowodniono, że działanie to zmniejsza częstość krwawienia podczas endoskopii, redukuje konieczność stosowania endoskopowych zabiegów hemostatycznych oraz zmniejsza częstość nawrotów krwawienia. Ponadto chorym, u których wykonuje się endoskopię w trybie pilnym wskazane jest podanie dożylnie erytromycyny w dawce 3 mg/kg m.c. Erytromycyna posiada właściwości gastrokinetyczne, przez co powoduje opróżnienie żołądka z krwi i skrzepów i ułatwia przeprowadzenie endoskopii. Bardzo ważnym elementem postępowania w krwawieniach z GOPP jest leczenie farmakologiczne. Jego podstawą są leki antysekrecyjne – inhibitory pompy protonowej, które powodują wzrost pH w GOPP, co umożliwia stabilizację skrzepu i agregację płytek krwi. Szczególnie korzystny efekt stosowania inhibitorów pompy protonowej obserwuje się u chorych z krwawieniem z wrzodów trawiennych [9].

Badanie fizykalne pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego powinno obejmować staranne badanie serca, płuc, jamy brzusznej i odbytnicy. Cyfrowe badanie per rectum jest pomocne w wykluczeniu patologii odbytu i potwierdzeniu przez pacjenta opisu wyglądu stolca. Ponadto około 40% raków odbytnicy jest wyczuwalnych palpacyjnie w badaniu odbytnicy [13].

Endoskopowa lokalizacja źródła krwawienia umożliwia jego natychmiastową terapię. Stosowane w tym celu zabiegi endoskopowe to sklerotyzacja (podstrzyknięcie krwawiącej tkanki np. rozcieńczoną 1:10 000 adrenaliną, fibryną lub cyjanoakrylatem), elektrokoagulacja (np. sonda elektrohydrotermiczna), zakładanie metalowych klipsów na krwawiące naczynie, fotokoagulacja laserem oraz termokoagulacja z użyciem sondy argonowej. Wymienione metody leczenia ostrego krwotoku można uznać za równie efektywne. Działaniem uzupełniającym terapię endoskopową krwotoku w górnym odcinku przewodu pokarmowego jest podawanie leków efektywnie hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego (blokery pompy protonowej) oraz preparatów osłaniających. W razie infekcji błony śluzowej żołądka przez Helicobacter pylori należy zastosować odpowiednie leczenie celem eradykacji bakterii. Postępowanie lecznicze w przypadku krwotoków z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zależy od źródła krwawienia. Krwawienia z uchyłków jelita grubego leczone są operacyjnie po uprzednim badaniu angiograficznym, pozwalającym na dokładną ocenę zaopatrzenia naczyniowego krwawiącego odcinka jelita. Nagłe krwotoki z żylaków odbytnicy leczone są z powodzeniem rektoskopowo przez ich sklerotyzację lub za pomocą gumowych ligatur. Krwotoki te rzadko stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i w zdecydowanej większości przypadków dochodzi do spontanicznego ich zahamowania [1].

Opracowano na podstawie

  1. Konturek J. Krwawienie z przewodu pokarmowego, Wydawnictwo PZWL.
  2. Feinman, Marcie, Elliott R. Haut. „Upper gastrointestinal bleeding.” Surg Clin North Am 94.1 (2014): 43-53.
  3. Rockey, D. C. (2005). Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology Clinics of North America, 34(4), 581–588.
  4. Leerdam, M. E. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best practice & research Clinical gastroenterology 22.2 (2008): 209-224.
  5. Burke, Stephen J., et al. „Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.” European radiology 17.7 (2007): 1714-1726.
  6. Imdahl, Andreas. Genesis and pathophysiology of lower gastrointestinal bleeding. Langenbeck’s archives of surgery386.1 (2001): 1-7.
  7. Lee, Edward W., Jeanne M. Laberge. „Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding.” Techniques in vascular and interventional radiology 7.3 (2004): 112-122.
  8. Zych, Włodzimierz, Andrzej Habior. „Krwotok z żylaków przełyku.” Postępy Nauk Medycznych, 1/2014, s. 9-16.
  9. Durko, Łukasz, Ewa Małecka-Panas. „Krwawienia z przewodu pokarmowego.” Pediatria i Medycyna Rodzinna 7.1 (2011): 17-29.
  10. Farrell, J. J., and L. S. Friedman. „The management of lower gastrointestinal bleeding.” Alimentary pharmacology & therapeutics 21.11 (2005): 1281-1298.
  11. Bounds, Brenna Casey, and Lawrence S. Friedman. „Lower gastrointestinal bleeding.” Gastroenterology Clinics 32.4 (2003): 1107-1125.
  12. Wilkins, Thad, et al. „Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding.” American family physician 85.5 (2012): 469-476.
YouTube