fbpx

Nietolerancja laktozy

Pokarmy, które spożywamy zawierają wiele związków chemicznych, poprawiających ich smak, wygląd oraz trwałość́ poszczególnych składników pożywienia. Konserwanty i związki bakteriobójcze poprawiają bezpieczeństwo żywności – zatrucia pokarmowe występują stosunkowo rzadko i z reguły dotyczą potraw przygotowywanych w warunkach domowych. Jednak konsumenci nie lubą dodatków, tej „chemii” w żywności, a przecież istnieje wiele substancji chemicznych pochodzenia naturalnego, które mają lub mogą mieć negatywny wpływ na organizm człowieka. Do takich związków należy laktoza (cukier mleczny), główny węglowodan w mleku. Laktoza jest dwucukrem składającym się z galaktozy związanej z glukozą wiązaniem β-1,4-glikozydowym. W formie naturalnej występuje tylko i wyłącznie w mleku ssaków. Wyjątkiem są̨ lwy morskie, w których mleku nie stwierdza się laktozy bądź́ są̨ to śladowe ilości. Wraz z tłuszczami i białkami mlecznymi jest źródłem substancji odżywczych dla nowo narodzonych ssaków, które w pierwszych miesiącach życia spożywają̨ tylko mleko matki. Laktoza zaspokaja około połowę potrzeb energetycznych niemowlęcia. Stężenie laktozy w mleku kobiecym wynosi 7,2 %, czyli 7,2 g laktozy na 100 ml mleka. To znacznie więcej niż mleko krowie, które zawiera 4,7 % laktozy. Oprócz tego, że jest źródłem energii, laktoza ma kilka innych cech korzystnie wpływających na rozwój noworodków. Po pierwsze, jest mniej słodka od glukozy lub sacharozy, przez co wpływa na prawidłowy rozwój zmysłu smaku oraz regulację łaknienia. Po drugie, charakteryzuje się̨ względnie niskim indeksem glikemicznym (ok. 40 w porównaniu z 100 dla glukozy), co ma wpływ na regulację wydzielania hormonów (m.in. insuliny i glukagonu). Dzięki właściwościom probiotycznym laktoza korzystnie wpływa na procesy regeneracji komórek nabłonka jelitowego oraz motorykę̨ jelit. Składnik laktozy – galaktoza – jest ważnym cukrem wykorzystywanym do budowy układu nerwowego [1].

Laktoza, by mogła spełnić swoje funkcje biologiczne musi zostać zhydrolizowana w jelicie cienkim przez enzym laktazę. W wyniku działania laktazy laktoza jest rozkładana do składowych monosacharydów. Hydroliza jest najistotniejszym elementem metabolizmu laktozy, gdyż̇ niestrawiony dwucukier nie jest wchłaniany do krwiobiegu, lecz pozostaje w świetle przewodu pokarmowego. Najwyższe stężenie laktazy występuje w glikokaliksie rąbka szczoteczkowego nabłonka jelita cienkiego. Aktywność enzymu jest największa na szczycie kosmków jelitowych i maleje w kierunku ich podstawy. Aktywność laktazy jest różna w różnych odcinkach jelita cienkiego – od największej w jelicie czczym i proksymalnej części jelita krętego, po stosunkowo małą w dwunastnicy i dystalnej części jelita krętego.

U większości ludzi dochodzi do genetycznie zaprogramowanego spadku syntezy laktazy po odstawieniu od piersi. Laktaza jest wytwarzana już podczas rozwoju płodowego, osiągając szczyt produkcji na kilka tygodni przed urodzeniem. Aktywność laktazy w jelicie cienkim jest największa w okresie niemowlęcym, kiedy mleko matki jest głównym źródłem pokarmu dziecka. Produkcja laktazy zaczyna się zmniejszać po ukończeniu przez niemowlę 1 miesiąca życia. Z czasem, gdy mleko jest stopniowo zastępowane przez inne pokarmy, laktaza zasadniczo nie jest już potrzebna ssakom, więc nie jest syntezowana. Począwszy od neolitu, wraz z rozwojem hodowli zwierząt i mleczarstwa, możliwe stało się spożywanie przez człowieka mleka zwierzęcego, również w okresie dorosłości. Przełom ten nastąpił ok. 6000 lat p.n.e., gdy po raz pierwszy pojawiły się mutacje w rejonie promotorowym ludzkiego genu LCT (kodującego laktazę), których rezultatem jest zdolność do syntezy laktazy przez całe życie człowieka [2].

Najczęstszą przyczyną dolegliwości żołądkowo-jelitowych związanych ze spożywaniem produktów mlecznych jest niedobór laktazy, czyli jej zmniejszona aktywność lub całkowity brak w jelicie cienkim, co skutkuje zespołem złego wchłaniania laktozy. Gdy w organizmie brakuje laktazy, laktoza nie może zostać rozłożona i ulega fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym. W konsekwencji tworzą się kwasy i gazy, które powodują wzrost ciśnienia osmotycznego treści jelitowej i działają drażniąco na błonę śluzową. Po spożyciu wystarczającej ilości laktozy mogą wystąpić przykre objawy ze strony przewodu pokarmowego, w tym: biegunka, wzdęcia i dyskomfort w jamie brzusznej. Szacuje się, że w Polsce dotyczy to nawet 37 % populacji [3].

Istnieją trzy rodzaje nietolerancji laktozy: wrodzona, pierwotna o późnym początku i wtórna. Wrodzona nietolerancja laktozy – alaktazja, czyli całkowity brak laktazy w jelicie człowieka począwszy od narodzin aż do śmierci, jest bardzo rzadka, a objawy pojawiają się wkrótce po urodzeniu. Do tej pory opisano w literaturze jedynie kilkadziesiąt przypadków tej choroby. Chorzy nie są zdolni do trawienia laktozy nawet w najmniejszych ilościach. Tym samym spożycie laktozy jest w przypadku takich osób niebezpieczne dla zdrowia i życia. Alaktazja jest chorobą o podłożu genetycznym [1, 2]. Pierwotna hipolaktazja o późnym początku to spadek laktazy obecnej w jelicie cienkim po 2 roku życia. Tempo i nasilenie obniżenia produkcji laktazy różni się w zależności od osoby. Chociaż, jak już wspomniano, wrodzona alaktazja jest rzadka, około 75% ludzi ma pewien stopień hipolaktazji po niemowlęctwie lub dzieciństwie. Wtórna nietolerancja laktozy to zmniejszona aktywność laktazy z powodu uszkodzenia jelita cienkiego spowodowanego chorobą. Objawy takiej nietolerancji laktozy zazwyczaj ustępują po wyleczeniu choroby pierwotnej. Nasilenie objawów indukowanych laktozą jest funkcją spożytej dawki i źle wchłoniętej laktozy [4].

Nietolerancja laktozy u dzieci

Początek nietolerancji laktozy zwykle występuje po osiągnięciu wieku 6–7 lat, ale zdarzają się przypadki, w których jelito cienkie niemowlęcia może przez pewien czas nie wytwarzać wystarczającej ilości laktazy. Jednak hipolaktazja – niewystarczająca produkcja laktazy w okresie niemowlęcym jest stosunkowo powszechna i wtórna do innego stanu zdrowia czy choroby. Hipolaktazja może być spowodowana wcześniactwem lub jakąkolwiek chorobą, która uszkadza rąbek szczoteczkowy jelita cienkiego. Wcześniactwo może powodować hipolaktazję, ponieważ produkcja laktazy wzrasta podczas rozwoju płodu aż do 34 tygodnia ciąży, kiedy to osiąga szczyt i niemowlę jest przygotowywane do trawienia mleka matki. Wcześniaki mogły nie osiągnąć szczytowej produkcji laktazy, więc nie mają wystarczającej ilości, aby prawidłowo rozłożyć laktozę w mleku matki. Hipolaktazja spowodowana przedwczesnym porodem zwykle ustępuje, gdy dziecko rozwija się w pełni po urodzeniu. Niektóre choroby, które powodują hipolaktazję u niemowląt to stany przewlekłe: celiakia, choroba zapalna jelit lub ostre choroby, takie jak: zapalenie żołądka i jelit lub infekcja pasożytnicza. Uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego przez patogeny lub zapalenie upośledza zdolność rąbka szczoteczkowego jelita cienkiego do wytwarzania laktazy.

Paradoksalnie przy hipolaktazji u niemowląt, zespół złego wchłaniania laktozy wtórny do zapalenia żołądka i jelit może być dla dziecka korzystny dlatego, że fermentacja laktozy sprzyja wzrostowi liczby bifidobakterii w okrężnicy, co przyczynia się do tworzenia zdrowego mikrobiomu jelitowego. W przypadku takich ostrych chorób hipolaktazja zazwyczaj ustępuje wraz z infekcją. U niemowląt z chorobami przewlekłymi hipolaktazja może utrzymywać się tak długo, jak choroba powoduje uszkodzenie jelita cienkiego, a aktywność laktazy powróci do normalnego poziomu po leczeniu przewlekłej choroby np. pacjenci z celiakią mogą doświadczyć złego wchłaniania laktozy, które ustępuje po wyeliminowaniu glutenu z diety, co umożliwia wygojenie rąbka szczoteczkowego jelita cienkiego [1].

Objawy nietolerancji laktozy u niemowląt to przede wszystkim nadmierny płacz, wzdęcia i wodniste stolce. Niemowlęta z nietolerancją laktozy mogą również odczuwać bulgotanie w jelitach spowodowane nadmiarem gazów i płynów. Objawy zwykle zaczynają się od 15 minut do 2 godzin po spożyciu laktozy. Biegunka wodnista jest szczególnym problemem u niemowląt z wrodzonym niedoborem laktazy, ponieważ utrzymuje się do czasu wprowadzenia ścisłego przestrzegania diety bezlaktozowej. Długotrwała biegunka może prowadzić do zagrażającego życiu odwodnienia i zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Diagnoza nietolerancji laktozy u niemowląt może być trudna, ale ma kluczowe znaczenie dla wyboru właściwego planu leczenia. W okresie niemowlęcym wtórna hipolaktazja jest często błędnie diagnozowana jako wrodzona alaktazja, ponieważ obie mogą powodować objawy wkrótce po urodzeniu. Trudno jest zdiagnozować różne formy nietolerancji laktozy, ponieważ niemowlęta nie potrafią opisać swoich objawów, a niektóre procedury diagnostyczne nie są odpowiednie dla dzieci.

Nietolerancję laktozy rozpoznaje się więc na podstawie wyników badań, które są dobierane na podstawie objawów danego pacjenta.

Biopsja jelita jest złotym standardem w diagnostyce hipolaktazji u dorosłych, ale jest to bardzo inwazyjna procedura, niezalecana dla niemowląt. Badanie stężenia glukozy we krwi nie jest dokładną metodą zwłaszcza u niemowląt, ponieważ stężenie to zależy od wielu zmiennych, w tym składu mikroflory jelitowej pacjenta i procesów metabolicznych. Testy enzymatyczne i genetyczne są czasochłonne i kosztowne. Jeśli niemowlę ma biegunkę, najlepszym rozwiązaniem może być test Benedykta w połączeniu z chromatografią. Test Benedykta określa stężenie cukrów redukujących w próbce kału, a następnie można zidentyfikować laktozę za pomocą chromatografii bibułowej. Innym testem diagnozy u niemowląt jest wodorowy test oddechowy, który nie wymaga, aby pacjent miał aktywną biegunkę w czasie badania. Test można zmodyfikować tak, aby był odpowiednia dla niemowląt – podaje się tylko 1 mg laktozy/kg i wykazano, że zapewnia dokładne wyniki. W porównaniu z biopsją jelita u niemowląt z biegunką, na podstawie wyników wodorowego testu oddechowego łatwiej jest przewidywać skuteczność diety bezlaktozowej. Kolejną zaletą wodorowego testu oddechowego jest to, że można go powtórzyć w celu oceny postępów w trakcie leczenia. Ostatecznie dobór badań diagnostycznych zależy od tego, czy niemowlę ma biegunkę czy nie. Jeśli występuje biegunka, badanie stolca pod kątem cukrów redukujących może być najbardziej opłacalną i najłatwiejszą metodą, ponieważ łatwiej jest pobrać próbkę stolca niż oddech lub krew niemowlęcia. Jeśli niemowlę nie ma biegunki w czasie badania, zaleca się wykonanie wodorowego testu oddechowego, ponieważ jest to najdokładniejszy test wskazany dla niemowląt.

Leczenie nietolerancji laktozy u niemowląt zależy w dużej mierze od przyczyny niedoboru laktazy. Dieta bezlaktozowa jest zalecana tylko dla niemowląt z wrodzoną alaktazją. Do mleka matki lub mieszanki można dodać laktazę albo podawać dziecku mieszanki bez laktozy. Należy ściśle przestrzegać diety bez laktozy, ponieważ już 12 g laktozy może powodować poważne objawy żołądkowo-jelitowe u niemowląt lub małych dzieci. Jeśli złe wchłanianie jest wtórne do ostrej choroby, takiej jak wirusowe zapalenie żołądka i jelit, dieta bezlaktozowa nie jest wskazana, ponieważ fermentacja laktozy w jelicie grubym może pomóc w tworzeniu zdrowego mikrobiomu jelitowego. Jeśli u niemowlęcia zostanie zdiagnozowana nietolerancja laktozy wtórna do choroby przewlekłej, pierwotną chorobę należy leczyć, aby umożliwić wygojenie rąbka szczoteczkowego jelita i ponowne wytwarzanie wystarczającej ilości laktazy. Ze względu na korzyści immunologiczne mleka matki, dieta mieszana nie jest wskazana dla niemowląt bez wrodzonej alaktazji. Mleko z piersi zapewnia niemowlęciu naturalną bierną odporność lub przeciwciała od matki. Bez diety opartej na mleku matki przez pierwsze 3 miesiące życia niemowlęta są bardziej narażone na zapalenie ucha środkowego i inne infekcje.

Laktoza jest głównym węglowodanem w żywieniu niemowląt, ale jej wpływ zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka i spożywaniem mniejszej ilości mleka oraz przetworów mlecznych. Wrodzona nietolerancja laktozy jest bardzo rzadkim schorzeniem. Jednak u wielu niemowląt aktywność laktazy może być niska i wymagać dojrzewania w pierwszych tygodniach życia. Jednak dowody na to, że niewchłonięta laktoza powoduje dziecięcy płacz i kolkę, są sprzeczne. Niewchłonięta laktoza działa bifidogennie i poprawia wchłanianie wapnia. Zespół złego wchłaniania laktozy może wystąpić wtórnie, a zatem przejściowo, w stosunku do innych chorób, takich jak wspomniane już zakaźne zapalenie żołądka i jelit oraz w przypadkach alergii na mleko krowie i celiakii. Po usunięciu przyczyny aktywność laktazy stopniowo powróci do normy [1, 5].

Nietolerancja laktozy u dorosłych

Występowanie nietolerancji laktozy u ludzi dorosłych, jest ściśle związane z pochodzeniem etnicznym. Najczęściej nietolerancja laktozy występuje wśród ludzi rasy czarnej (75%) i żółtej (100%). Ludzie rasy białej znacznie lepiej tolerują laktozę. Niepokojący jest jednak fakt ciągłego wzrostu liczby ludzi z nietolerancją laktozy. Tolerancja laktozy poprawia się gdy ludzie o obniżonej aktywności laktazy piją mleko regularnie. Wielu z nich może pić dziennie 1-2 szklanek mleka bez odczuwania problemów gastrycznych. Laktoza, spożywana z inną żywnością lub jako część produktu o wysokiej suchej masie, jak np. lody jest lepiej tolerowana niż laktoza spożywana w mleku. Obecność tłuszczów i wyrobów cukierniczych w diecie najprawdopodobniej poprawia tolerancję laktozy [6].

Najczęstszą przyczyną nietolerancji laktozy jest pierwotny (dziedziczny) niedobór laktazy (inaczej hipolaktazja dorosłych). Istotą choroby jest postępujące już od 2. roku życia (a niekiedy nawet wcześniej) zmniejszanie się aktywności laktazy, która osiąga najwyżej 5 proc. wyjściowej aktywności.

Nietolerancja laktozy jest leczona albo poprzez ograniczenia dietetyczne, terapię lekową, albo kombinację tych dwóch metod. Pacjenci, u których zdiagnozowano nietolerancję laktozy, mogą spożyć około 12 g laktozy w jednym posiłku przy niewielkich lub zerowych objawach żołądkowo-jelitowych. Wielu pacjentów jest w stanie radzić sobie z objawami, po prostu ograniczając spożycie produktów zawierających laktozę. Całkowitą eliminację produktów zawierających laktozę należy stosować wyłącznie u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami żołądkowo-jelitowymi, ponieważ dieta ta może prowadzić do niedoborów wapnia, fosforu i witaminy D. Inną opcją dla osób, u których zdiagnozowano nietolerancję laktozy, jest zastosowanie terapii lekowej za pomocą suplementów enzymu laktazy lub probiotyków. Suplementy laktazy są przyjmowane z posiłkami zawierającymi laktozę i pomagają w rozkładzie laktozy w jelicie cienkim, podobnie jak naturalnie występująca laktaza. [1].

Bakterie probiotyczyne, żywe bakterie lub drożdże uzupełniające florę przewodu pokarmowego, są coraz częściej wymieniane jako środek umożliwiający kompensację niedoboru laktazy, a w szczególności szczepy należące do Bifidobacterium i Lactobacillus. Probiotyki wspomagają trawienie laktozy poprzez produkcję enzymu ß-galaktozydozy, który rozkłada laktozę, zwiększając ogólną zdolność hydrolityczną w jelicie cienkim oraz zwiększając fermentację w okrężnicy [7]. Bakterie probiotyczne mogą także zmniejszać stężenie laktozy w fermentowanych produktach mlecznych i zwiększać dostęp aktywnego enzymu laktazy do jelita cienkiego wraz z tymi produktami. Wspólne kryteria wyboru szczepów bakterii probiotycznych w nietolerancji laktozy obejmują: tolerancję na warunki żołądkowo-jelitowe; zdolność przylegania do błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz konkurencyjne wykluczenie patogenów. Duże zdolności do łagodzenia objawów nietolerancji laktozy mają szczepy: Bifidobacterium longum, Bifidobacterium animalis, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii i Streptococcus thermophilus [8]. Preparaty zawierające mikroorganizmy rozkładające laktozę mogą być podawane jako suplement lub dodawane do produktów zawierających laktozę, w dawce określonej przez producenta, niezależnie od ilości spożywanej laktozy, zazwyczaj raz lub dwa razy dziennie z posiłkami [1].

Problemy związane z leczeniem nietolerancji laktozy

Ścisła dieta bezlaktozowa jest wskazana tylko u pacjentów z alaktazją, ponieważ przy całkowitym wyeliminowaniu produktów mlecznych często obserwowane są niedobory żywieniowe. Głównym problemem związanym z dietą bezmleczną jest niedobór wapnia. Ma to kluczowe znaczenie, ponieważ znaleziono związek między nietolerancją laktozy a niską gęstością masy kostnej. Niska gęstość masy kostnej zwiększa ryzyko osteoporozy i złamań. Niedobór wapnia jest szczególnie niepokojący u nastolatków i kobiet po menopauzie, w ciąży i karmiących, które mają największe zapotrzebowanie na wapń, a zatem są bardziej narażone na niedobór. Młodzież potrzebuje 1200 mg wapnia dziennie, dlatego, że znajduje się w krytycznym okresie tworzenia się kości. Kobiety w ciąży i karmiące piersią potrzebują 1200 mg wapnia dziennie (w porównaniu z 800 mg zalecanym dla kobiet), aby wspomóc wzrost płodu, a następnie dostarczać niemowlęciu 400 mg wapnia dziennie w swoim mleku. Kobiety po menopauzie potrzebują 1500 mg wapnia dziennie, ponieważ mają największe ryzyko osteoporozy. Osobom z zaburzeniami wchłaniania laktozy zleca się spożywanie produktów mlecznych o niskiej zawartości laktozy, takich jak sery twarde i jogurty, by zapobiec niedoborowi wapnia. Jeśli konieczna jest ścisła dieta bezmleczna, odpowiednie ilości wapnia należy pozyskiwać z suplementów oraz wzbogacanych w ten pierwiastek zbóż i soków [1].

Nietolerancja laktozy jest wykluczona jako przyczyna objawów żołądkowo-jelitowych u osób, które spożywają mniej niż 15 g laktozy z posiłkami. Wyniki wodorowego testu oddechowego mogą ułatwić postawienie diagnozy: ujemny wynik wyklucza złe wchłanianie laktozy jako przyczynę objawów, a dodatni wskazuje, że objawy mogą być związane z laktozą. Następnie należy ustalić, czy objawy ustępują po diecie bez nabiału, pamiętając, że manipulacja dietą ma silny efekt placebo. Pacjentom, których objawy ustępują po diecie bezlaktozowej, można zalecić spożywanie ograniczonych ilości produktów zawierających laktozę, stopniowo zwiększając spożycie laktozy aż do wystąpienia objawów. W przypadku braku spożywania dużych ilości mleka (np. około ½ litra mleka w jednej dawce), jest bardzo mało prawdopodobne, aby objawy takie jak ciężka biegunka lub ból brzucha można było przypisać wyłącznie nietolerancji laktozy [4].

Nietolerancja laktozy a alergia na mleko

Nietolerancja laktozy nie jest tym samym co alergia na mleko. Uczulenie na mleko jest nadmierną reakcją układu odpornościowego, która pojawia się w wyniku kontaktu z alergenem (najczęściej są nim białka mleka). Alergia na mleko zwykle pojawia się we wczesnym okresie życia. Nietolerancja laktozy jest bardziej powszechna, rozwija się dłużej, ale zarówno alergia jaki i nietolerancja laktozy może wystąpić w dowolnym momencie życia. Poza tym objawy alergii na mleko pojawiają się od razu po jego wypiciu, a nie po kilkunastu godzinach, a jednym z symptomów są zmiany skórne – najczęściej pokrzywka. Pomylenie alergii na mleko z nietolerancją laktozy może prowadzić do opóźnionego rozpoznania alergii, a także do niewłaściwych interwencji dietetycznych. Pierwotna nietolerancja laktozy u dzieci w wieku poniżej 5 lat jest rzadkością, nawet w regionach o wysokiej częstości występowania pierwotnej hipolaktazji. U małych dzieci, w procesie diagnostycznym należy zawsze brać pod uwagę nietolerancję laktozy leżącą u podłoża choroby jelit. Wbrew powszechnemu przekonaniu większość niemowląt z alergią na mleko może tolerować laktozę w diecie [9].

Opracowano na podstawie

  1. Parker, Alyssa M., and Ronald Ross Watson. „Lactose intolerance.” Nutrients in Dairy and their Implications on Health and Disease. Academic Press, 2017. 205-211.
  2. Zatwarnicki, Paweł. „Nietolerancja laktozy–przyczyny, objawy, diagnostyka. Piel. Zdr. Publ 4.3 (2014): 273-276.
  3. Mądry, Edyta, Beata Krasińska, Jarosław Walkowiak. „Hipolaktazja, zespół złego wchłaniania laktozy, nietolerancja laktozy.” Family Medicine & Primary Care Review 2 (2011): 334-336.
  4. Shaukat, Aasma, et al. „Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance.” Annals of internal medicine 152.12 (2010): 797-803.
  5. Vandenplas, Yvan. „Lactose intolerance.” Asia Pacific journal of clinical nutrition 24. Supplement (2015).
  6. Kowalewska-Piontas Jadwiga., Włodzimierz Z. Bednarski. „Technologiczne oraz zywieniowe aspekty enzymatycznej hydrolizy laktozy.” Żywność Nauka Technologia Jakość 6.4 (1999): 54-62.
  7. de Vreese, Michael, et al. „Probiotics—compensation for lactase insufficiency.” The American journal of clinical nutrition 73.2 (2001): 421s-429s.
  8. Oak, Sophia J., and Rajesh Jha. „The effects of probiotics in lactose intolerance: a systematic review.” Critical reviews in food science and nutrition 59.11 (2019): 1675-1683.
  9. Heine, Ralf G., et al. „Lactose intolerance and gastrointestinal cow’s milk allergy in infants and children–common misconceptions revisited.” World Allergy Organization Journal 10.1 (2017): 1-8.
YouTube