fbpx

WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego WZJG (colitis ulcerosa) jest przewlekłą idiopatyczną (powstającą spontanicznie albo mającą niejasne lub nieznane podłoże) chorobą zapalną jelit, charakteryzującą się ciągłym zapaleniem błony śluzowej jelita grubego, rozpoczynającym się w odbytnicy i rozciągającym się proksymalnie. Przebieg choroby to okresy remisji i epizodyczne zaostrzenia objawów. Typowe objawy to krwawa biegunka, ból brzucha, nagłe parcie na mocz i stolec. Rzadko, u pacjentów może wystąpić utrata masy ciała lub inne objawy ogólnoustrojowe, takie jak np. obniżona temperatura ciała. Choroba zwykle zaczyna się stopniowo i postępuje przez kilka tygodni. W niektórych przypadkach mogą również występować objawy pozajelitowe. Objawy te dotyczą głównie skóry, stawów, oczu i wątroby.

Zapalenie stawów jest najczęstszą pozajelitową manifestacją WZJG i może mieć charakter obwodowy lub osiowy. Artropatie obwodowe można podzielić na zapalenie stawów typu 1 i 2. Typ 1 jest ostry, dotyka mniej niż 6 stawów i zwykle zaostrza się wraz z zapaleniem okrężnicy. Ten typ zapalenia stawów jest najczęściej samoograniczający się. Typ 2 jest bardziej przewlekły i obejmuje więcej niż 6 stawów, zwłaszcza stawów śródręczno-paliczkowych, często z zapaleniem błony maziowej trwającym miesiącami. Zapalenie stawów związane z WZJG różni się od reumatoidalnego zapalenia stawów i zapalenia kości i stawów tym, że jest seronegatywne i nie powoduje nadżerek. Pacjent zwykle czuje się gorzej rano, a jego stan poprawia się w ciągu dnia. Osiowe zapalenie stawów obejmuje zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Zapalenia stawów kręgosłupa może skutkować ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Sztywność i ból kręgosłupa ustępują podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych.

W ogólny obrazie WZJG występuje także pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, jest nieco częstsze u mężczyzn i osób z bardziej rozległym zajęciem okrężnicy. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych to choroba postępująca, powodująca nadciśnienie wrotne i marskość wątroby, i jest czynnikiem ryzyka raka dróg żółciowych i jelita grubego. Z WZJG powiązanych jest również wiele innych stanów chorobowych takich jak: zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie twardówki, zapalenie nerwu wzrokowego, osteoporoza, łuszczyca, depresja, zespół Sweeta, aftowe zapalenie jamy ustnej, pierwotna marskość żółciowa wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zapalenie trzustki, miopatia i zaburzenia wzrostu u dzieci. Najczęstsze, immunologiczne zmiany skórne to rumień guzowaty i piodermia zgorzelinowa.

Nasilenie objawów WZJG może być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. W łagodnym przebiegu choroby pacjent ma mniej niż 4 stolce dziennie (z krwią lub bez), bez innych ogólnoustrojowych objawów stanu zapalnego. W przebiegu umiarkowanym u pacjentów występuje 4 lub więcej krwawych stolców dziennie. Ciężki obraz choroby to ponad 6 krwawych stolców dziennie z objawami ogólnoustrojowymi: gorączką, tachykardią, anemią oraz podwyższonymi wartościami wskaźników stanu zapalnego. Bardzo ciężki przebieg WZJG to więcej niż 10 krwawymi wypróżnieniami, objawy ogólnoustrojowe, w tym także wzdęcie brzucha, w stanach bardzo ciężkich niekiedy potrzebna jest transfuzji krwi.

W skali całego świata WZJG jest częstsze niż choroba Leśniowskiego-Crohna. Obie choroby, zaliczane do nieswoistych zapaleń jelit, są bardziej powszechne w krajach uprzemysłowionych, szczególnie w Ameryce Północnej i Europie Zachodniej, chociaż liczba chorych na WZJG rośnie także w Azji, zwłaszcza w Japonii i Korei. Ogólnie na WZJG rocznie zapada od 1,2 do 20,3 osób na 100 000. Zakładając, że w Polsce zapadalność na WZJG nie odbiega od średniej europejskiej, rocznie powinno być rozpoznawane około 700 przypadków WZJG, a liczba chorych przekraczać znacznie 30 000.

Etiopatogeneza – wrzodziejące zapalenie jelita grubego WZJG

Dokładna patogeneza WZJG jest nieznana, chociaż stwierdzono, że istnieje wiele czynników genetycznych i środowiskowych, które zwiększają ryzyko rozwoju WZJG. Najistotniejsze z nich to zmiany jakościowe i ilościowe mikrobiomu jelitowego oraz zaburzenia funkcjonowania błony śluzowej jelit. Zaobserwowano również związek między bakteryjną infekcją jelitową (Salmonella, Campylobacter) a rozwojem nieswoistego zapalenia jelit (w tym WZJG). Do czynników ryzyka należą także infekcje żołądkowo-jelitowe oraz przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i antybiotykoterapie.

Na podstawie analizy danych z Rejestru Zdrowia Pielęgniarek w USA, stwierdzono, że kobiety, które stosowały niesteroidowe leki przeciwzapalne przez co najmniej 15 dni, były narażone na zwiększone ryzyko rozwoju nieswoistego zapalenia jelit. Ekspozycja na działanie antybiotyków, zwłaszcza tetracykliny, również wiąże się z wyższym ryzykiem rozwoju WZJG. Inne możliwe czynniki ryzyka to hormonalna terapia zastępcza i doustne środki antykoncepcyjne. Wpływ czynników genetycznych na rozwój WZJG jest nadal przedmiotem badań, ustalono, że tylko 10% do 25% pacjentów z WZJG ma krewnych pierwszego stopnia z tą chorobą. Wyniki analiz epidemiologicznych dotyczących WZJG wskazują, że palenie papierosów chroni przed WZJG, a zaprzestanie palenia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby. Jednak biorąc pod uwagę powikłania związane z paleniem papierosów, pacjentowi należy zalecić zaprzestanie palenia. Nie stwierdzono by jakakolwiek dieta wiązała się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju WZJG.

Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego WZJG

W postepowaniu diagnostycznym ważne jest, aby wykluczyć inne możliwe przyczyny zapalenia okrężnicy, w tym np. infekcję, dlatego zawsze należy przeprowadzić badania próbki stolca. We właściwych warunkach klinicznych rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego opiera się przede wszystkim na endoskopii, która zazwyczaj ujawnia objawy ciągłego zapalenia okrężnicy. Wyniki badań próbek tkanek jelita pobranych podczas biopsji raczej potwierdzają niż diagnozują WZJG, wcześniej rozpoznane w badaniach obrazowych. Wyniki biopsji zazwyczaj ujawniają przewlekłe aktywne zapalenie okrężnicy. Histologicznie WZJG jest ograniczone do warstw błony śluzowej jelita. Próbowano zastosować w diagnostyce WZJG markery serologiczne, jednak żaden tych markerów nie był wystarczająco czuły lub specyficzny, by umożliwić rozpoznanie WZJG.

Leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego WZJG

Celem terapii WZJG jest wywołanie i utrzymanie remisji, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz poprawa jakości życia chorych . Program leczenia ustala się na podstawie nasilenia objawów. Podstawą leczenia łagodnych do umiarkowanych stanów choroby są 5-aminosalicylany. Najskuteczniejsze jest połączenie doustnego i doodbytniczego podawania 5- aminosalycylannu. Pacjenci, u których terapia 5-aminosalycylanem nie powiodła się lub pacjenci z chorobą o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego są zazwyczaj leczeni kortykosteroidami, po czym przechodzi się na lek oszczędzający – steroid z tiopuryną, czynnikiem przeciwnowotworowym lub inhibitorem cząsteczek adhezyjnych. Znaczny odsetek chorych na WZJG nie reaguje na leczenie farmakologiczne lub go nie toleruje. Pomimo leczenia farmakologicznego około 15% pacjentów wymaga proktokolektomii – usunięcia jelita grubego razem z odbytnicą i wykonania stomii.

Ogólna hipoteza dotycząca przyczyny WZJG głosi, że jedną z możliwych przyczyn rozwoju tej choroby jest niewłaściwa odpowiedź immunologiczna błony śluzowej jelit u osób ze specyficznym, uwarunkowanym genetycznie składem mikroflory jelitowej. Mikorbiom chorych na WZJG, w porównaniu do mikrobiomu zdrowego człowieka jest mniej różnicowany jakościowo, ponadto u chorych stwierdza się obniżenie liczby Firmicutes oraz Bacteroidetes. Nie wiadomo, czy te zaburzenia mikroflory są przyczyną czy konsekwencją WZJG, ale jest to dowód, że modyfikacja mikroflory jelitowej chorego może przynieść we WZJG albo stanowić uzupełnienie/alternatywę dla farmakoterapii w tej chorobie. Sposobem na przywrócenie równowagi mikrobiomu jelitowego jest przeszczep flory jelitowej jelitowej pochodzącej z kału zdrowego dawcy. Zastosowanie tej metody w leczeniu WZJG zostało po raz pierwszy opisane i opublikowane w 1989 roku. Od tego czasu zainteresowanie przeszczepem mikrobiomu jelitowego, postrzeganym jako „naturalna” terapia, szybko rośnie zarówno ze strony pacjentów [2].

Przeszczep mikrobiomu jelitowego (zawiesiny kału dawcy) można wykonać na dwa sposoby: przez wlewkę doodbytniczą lub przez sondę nosowo-dwunastniczą. Kał może pochodzić od jednego lub kilku dawców. W najnowszym badaniu skuteczności przeszczepu mikrobiomu 81 pacjentom z aktywnym WZJG wielokrotnie podawano mieszaninę kału pochodzącego od licznych dawców. Grupą kontrolną byli pacjenci, którym aplikowano placebo w postaci wlewu podawanego podczas kolonoskopii. Zarówno grupa kontrolna jak i pacjenci z WZJG otrzymywali po 5 wlewek/na tydzień przez 8 tygodni, łącznie 40 wlewek. U 27 % chorych zaobserwowano remisję bez stosowania kortykoterapii (poprawę obserwowano również w badaniach endoskopowych), wśród pacjentów, którzy otrzymali placebo poprawę zanotowano tylko u 8 %. Ponadto u chorych, którzy otrzymali przeszczepmikrobiomu , obserwowano większe zróżnicowanie mikroflory, a obecność określonych bakterii korelowała z wynikami leczenia [3].

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka jelita grubego. Rak jelita grubego występuje częściej u pacjentów z rozległym WZJG. U pacjentów z zapaleniem odbytnicy oraz zapaleniem odbytnicy i esicy ryzyko wystąpienia raka jelita grubego jest podobne jak populacji ogólnej. Do czynników zwiększających ryzyko raka jelita grubego w WZJG należą: pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rozpoznanie WZJG przed ukończeniem 15 lat, czas trwania choroby, rozległość zapalenia okrężnicy. Ponadto liczne pseudopolipy, przewlekłe stany zapalne, płeć męska, skrócenie i zwężenie okrężnicy.

Opieka nad pacjentami z WZJG wymaga dużego zaangażowania ze strony lekarzy rodzinnych. WZJG może wiązać się zachorowalnością na inne choroby, dodatkowo leki stosowane WZJG również mogą powodować poważne komplikacje i potencjalne powikłania. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą zalecać pacjentom z WZJG coroczne szczepienia przeciw grypie oraz szczepienia przeciwko pneumokokom, WZWA, wirusowi brodawczaka ludzkiego, doradzać rzucenie palenia, kontrolować masę kostną pacjentów (ze względu na przyjmowane leki sterydowe) oraz zlecać badania poziomu stężenia witaminy D we krwi. Optymalny poziom tej witaminy jest korzystny w zapobieganiu zaostrzeniom objawów WZJG [1].

Dieta i styl życia przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego WZJG

Chociaż ani dieta, ani poszczególne pokarmy nie mają wpływu na wywołanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, to jednak pewne nawyki żywieniowe mogą pomóc w kontrolowaniu tej choroby, łagodzeniu objawów, wydłużaniu czasu remisji.

Dietetycy radzą jeść małe posiłki (5 lub 6 dziennie) zamiast 3 głównych, pić dużo płynów – we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego łatwo się odwodnić. Biegunka może spowodować utratę dużej ilości płynów, a woda jest najlepszym źródłem płynów. Należy unikać napojów z kofeiną i alkoholu, ponieważ pogarszają biegunkę, oraz napojów gazowanych, które mogą powodować wzdęcia. Pomocne jest również zapisywanie tego, co zostało zjedzone. Może się okazać, że chory toleruje niektóre pokarmy, podczas gdy inne nasilają objawy. Zapisy w rejestrze ułatwią zidentyfikowanie szkodliwych pokarmów i wyeliminowanie ich z diety. Nie można jednak eliminować z diety całych grup żywności (takich jak np. produkty mleczne) bez konsultacji z lekarzem i dietetykiem, ze względu na możliwość m.in. awitaminozy. Nowe potrawy, nowe pożywienie należy wprowadzać ostrożnie – najlepiej spróbować tylko jednego rodzaju dziennie. W ten sposób łatwiej jest dostrzec pokarmy, które zaostrzają objawy WZJG.

Dolegliwości związane z zaostrzeniem objawów WZJG pomaga zmniejszyć dieta uboga w błonnik. Taka dieta zmniejszy ilości i częstotliwości oddawania stolca. Pokarmy, które można spożywać w ramach diety o niskiej zawartości błonnika to: pszenny chleb, płatki kukurydziane, biały ryż, chude mięso najlepiej drobiowe i ryby, a także jajka [4, 5].

Stres związany z codziennym życiem nie powoduje WZJG, jednak skuteczne radzenie sobie z poziomem stresu może zmniejszyć częstotliwość i nasilenie objawów. Skuteczna jest w tym przypadku aktywność fizyczna. Ćwiczenia i techniki relaksacyjne zmniejszają stres i poprawiają nastrój. Życie z WZJG, nieuleczalną chorobą, która jest nieprzewidywalna i wyniszczająca, obniża jakość życia i może mieć znaczący wpływ na stany emocjonalne chorego, w niektórych przypadkach prowadząc do klinicznej depresji. Pacjenci z WZJM przede wszystkim obawiają się rozwoju raka jelita grubego, niepokoi ich także niepewność co do progresji choroby, a także możliwość utraty kontroli nad jelitami. Ci Inne obawy dotyczą skutków ubocznych stosowania leków (zwłaszcza kortykosteroidów), konieczności operacji i ewentualnego worka stomijnego, obciążenia członków rodziny i bólu. Wielu chorych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego musi dokonać znaczących zmian w stylu życia. Chorzy spędzają więcej czasu w domu i w mniejszym stopniu biorą udział w życiu towarzyskim, głównie z powodu krępujących objawów WZJG. Wyniki badań pokazują, że dla chorych najważniejsze znaczenia ma ciągła remisja objawów WZJG. Konieczność przyjmowania wielu leków jest dla chorych bardzo frustrujące. Idealną terapią dla pacjentów z WZJG byłby skuteczny preparat doustny z mniejszą liczbą dawek, mniejszą częstotliwością podawania i minimalnymi skutkami ubocznymi. Opracowanie takiej terapii mogłoby zatem poprawić zarówno przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, jak i ogólny sukces leczenia [6].

WZJG jest, jak dotąd, chorobą nieuleczalną. Terapia w tej chorobie jest nastawiona przede wszystkim na powodowanie gojenia zmian w błonie śluzowej jelita grubego. Wyniki badań klinicznych sugerują jednak, że remisja histologiczna daje lepsze wyniki długoterminowe u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. W związku tym być może wkrótce zmieni się podejście do leczenia WZJG i ostatecznym celem terapii WZJG będzie remisja zmian histologiczny w tkance jelita grubego, a nie jak teraz poprawa stanu błony śluzowej. Wymaga to wielu długich obserwacji i badań klinicznych pacjentów z WZJG. Główne cele przyszłych badań klinicznych w WZJG to: dążenie do uzyskania obiektywnych wyników pomiarów parametrów życiowych i badań obrazowych, leczenie tkanki jelita jako ostateczny cel terapii oraz ujednolicenie systemu odczytywania wyników badań endoskopowych w celu klasyfikowania objawów WZJG [7].

Bibliografia

  1. Feuerstein J. D., Cheifetz A. S., Ulcerative Colitis: Epidemiology, Diagnosis, and Management, Mayo Clinic Proceedings, Volume 89, Issue 11, 2014,pp. 1553-1563.
  2. Rossen, Noortje G., et al. „Findings from a randomized controlled trial of fecal transplantation for patients with ulcerative colitis.” Gastroenterology 149.1 (2015): 110-118.
  3. Paramsothy S., Kamm M.A., Kaakoush N.O. et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2017; 389: 1218–1228.
  4. Jowett, S. L., et al. „Influence of dietary factors on the clinical course of ulcerative colitis: a prospective cohort study.” Gut 53.10 (2004): 1479-1484.
  5. Brown, Amy C., S. Devi Rampertab, and Gerard E. Mullin. „Existing dietary guidelines for Crohn’s disease and ulcerative colitis.” Expert review of gastroenterology & hepatology 5.3 (2011): 411-425.
  6. Edward V. Loftus, Jr MD, A practical perspective on ulcerative colitis: Patients’ needs from aminosalicylate therapies, Inflammatory Bowel Diseases, Volume 12, Issue 12, 1 December 2006, Pages 1107–1113.
  7. Hindryckx P, Baert F, Hart A, Magro F, Armuzzi A, Peyrin-Biroulet L; Clinical Trial Committee Clincom of the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). Clinical trials in ulcerative colitis: a historical perspective. J Crohns Colitis. 2015 Jul;9(7):580-8.
YouTube