fbpx

Zaparcia w ciąży

Ciąża to niezwykle ważny okres dla kobiety, w tym czasie w organizmie zachodzą rozległe zmiany fizjologiczne, biochemiczne, hormonalne i dietetyczne. W ciąży często występują zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego. Zaparcia to druga, po nudnościach, najczęstsza dolegliwość żołądkowo-jelitowa w ciąży. Zaparcie można zdefiniować jako występowanie co najmniej 2 z 6 następujących objawów podczas co najmniej 25% wypróżnień:

– występowanie mniej niż 3 wypróżnień na tydzień,

– wysiłek przy defekacji,

– twarde lub grudkowate stolce,

– uczucie blokady / niedrożności odbytu,

– uczucie niepełnego opróżnienia,

– stosowanie ręcznych manewrów w celu pomocy w defekacji.

Nawet do 40% kobiet odczuwa objawy zaparcia w pierwszym i drugim trymestrze, częstotliwość ta spada w trzecim trymestrze ciąży, a z nieznanych przyczyn kolejne ciąże wiążą się z większym ryzykiem zaparć. Większość kobiet zgłasza się z tym problemem do lekarza pierwszego kontaktu lub położnika, a tylko przypadki oporne na leczenie kierowane są do gastroenterologa.

Zdecydowana większość kobiet w ciąży, u których występują zaparcia, doświadcza zaparć funkcjonalnych. Niemniej jednak wskazane jest by lekarz wykluczył inną etiologię np. choroby ogólnoustrojowe lub niedrożności w przewodzie pokarmowym. Podczas wywiadu lekarze powinni zapytać o częstotliwość i konsystencję stolca, obecność krwi w kale, ból brzucha i wzdęcia. Dwa ostatnie objawy mogą sugerować zespół jelita drażliwego (IBS), a wysiłek fizyczny przy defekacji i stosowanie ucisku krocza w celu ułatwienia defekacji może sugerować dysfunkcję mięśni dna miednicy. Dla lekarza ważne są także informacje dotyczące stosowania środków przeczyszczających, lewatyw oraz leków dostępnych bez recepty i na receptę.

Przyczyny zaparć w czasie ciąży

Przyczyna zaparć w ciąży jest prawdopodobnie wieloczynnikowa. Podczas ciąży organizm kobiety wydziela duże ilości progesteronu, który spowalnia metabolizm oraz powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowego i zmniejszenie motoryki/perystaltyki przewodu pokarmowego. Macica rozrasta się z każdym tygodniem ciąży, uciskając między innymi jelito grube i odbytnicę, co dodatkowo utrudnia pasaż jelitowy. Niektóre kobiety cierpią na zaparcia już przed ciążą, a stan ten pogarsza się w czasie ciąży, także z powodu zmniejszonej aktywności fizycznej (siedzący tryb życia, odpoczynek w łóżku) i lęku przed bólem podczas wypróżniania. Ponadto wymagania żywieniowe zwiększają się w czasie ciąży, często przy zwiększonym spożyciu białka i tłuszczu w porównaniu ze spożyciem warzyw, co może zmniejszyć częstotliwość wypróżnień i spowodować trudności z oddawaniem stolca. Wiele ciężarnych kobiet ma tendencję do odpoczynku przez cały dzień, skutkiem tego jest zmniejszona aktywność trawienna przewodu pokarmowego oraz wzdęcia brzucha i zaparcia. Czynnikami ryzyka zaparć są także: nadwaga i otyłość przed ciążą, zagrożenie poronieniem we wczesnej ciąży oraz historia zaparć w wywiadzie lekarskim. Ponadto w trzecim trymestrze ciąży niektóre kobiety unikają wysiłku podczas wypróżniania, ponieważ obawiają się zejścia płodu, co oczywiście prowadzi do eskalacji zaparć. Do zaparć mogą przyczyniać się także niedoczynność tarczycy oraz cukrzyca, inne rzadkie przyczyny to zaburzenia neurologiczne, polipy i nowotwory [1, 2, 3, 4].

Wpływ hormonów płciowych

Częstsze występowanie zaparć we wczesnej ciąży potwierdza teorię, że w pierwszym trymestrze to czynniki hormonalne są głównym czynnikiem wpływającym, inaczej jest w zaawansowanej ciąży, w tym okresie zaparcia powodują głównie czynniki mechaniczne – ucisk macicy na jelita. Istnieją dowody na to, że hormony płciowe wpływają na czas pasażu żołądkowo-jelitowego niezależnie od ciąży. W dzieciństwie zaparcia częściej występują u chłopców, ale sytuacja zmienia się w okresie rozrodczym, gdy zaparcia stają są znacznie częstsze u kobiet. Wyniki badań prowadzonych na zwierzętach wskazują na hamujący wpływ progesteronu zarówno na okrężną, jak i podłużną warstwę mięśni okrężnicy. Badania na ludziach oceniające wpływ hormonów płciowych na ruchliwość i tranzyt okrężnicy są rzadkie i niejednokrotnie sprzeczne, jednak przyjmuje się że progesteron wpływa hamująco na amplitudę i częstotliwość spontanicznej aktywności mięśni okrężnicy. Progesteron może również hamować uwalnianie motyliny, hormonu peptydowego, który hamuje mięśnie gładkie, prawdopodobnie również relaksyna, hormon polipeptydowy hamujący skurcze mięśniówki macicy podczas ciąży, hamuje także mięśnie gładkie przewodu pokarmowego [1, 2, 3, 4].

Absorpcja wody w jelicie grubym

Nadmierne wchłanianie wody w okrężnicy, w czasie ciąży, może powodować powstawanie suchych, twardych i trudnych do wydalenia stolców. Wyniki badania całkowitego przepływu wody przez okrężnicę wskazują, że aldosteron (hormon regulujący gospodarkę wodno-mineralną ustroju) zwiększa wchłanianie wody u kobiet w ciąży, szczególnie w drugim trymestrze ciąży. W tym samym badaniu stwierdzono, że spożycie wody w pierwszym trymestrze ciąży było statystycznie istotnie niższe u kobiet z zaparciami. Ogólnie kobiety bez zaparć spożywały większe ilości wody w czasie ciąży w porównaniu z kobietami z zaparciami [5].

Czynniki mechaniczne zaparć u ciężarnych

Podczas późnej ciąży połączone ruchy przewodu pokarmowego i macicy utrudniają przemieszczanie się kału, powodują niepełne wypróżnianie i zapoczątkowują zaparcia. Sugerowano, że wzrost płodu w późnej ciąży może powodować nieprawidłowe ruchy jelit a tym samym utrudniać defekację [5].

Dieta

Powszechnie wiadomo, że składniki i kompozycja diety mogą przyczynić się do powstania zaparć. Może to dotyczyć kobiet zwłaszcza w okresie poporodowym, kiedy zapracowana matka często ma trudności z przestrzeganiem dobrze zbilansowanej diety. Szczególnie brak w diecie polisacharydów nieskrobiowych (NSP) czyli błonnika i wody przyczynia się do zaparć. Błonnik wiąże wodę, ale ta właściwość znika, gdy jest on rozkładany/fermentowany przez bakterie w okrężnicy. Niektóre rodzaje błonnika (np. otręby zbożowe) są słabo rozkładane przez bakterie, przez co zachowują zdolność wiązania wody. Błonnik pokarmowy zwiększa masę i częstotliwość stolca, co z kolei skraca średni czas pasażu jelitowego i zwiększa średnią masę stolca. Ciekawy jest fakt, że niekiedy podczas badań dietetycznych, kobiety zauważały poprawę po włączeniu do diety otrębów pszennych, to jednak czas pasażu jelitowego był dłuższy, a masa stolca była przez cały czas niższa niż w grupie kontrolnej. W badaniu, w którym prospektywnie oceniano ogólne spożycie pokarmu w czasie ciąży, stwierdzono, że spożycie to było znacznie wyższe w drugim trymestrze ciąży u kobiet z zaparciami, a niższe u kobiet z zaparciami po urodzeniu dziecka. Autorzy postawili hipotezę, że powrót stężeń hormonów związanych z ciążą do poziomu sprzed ciąży może wyjaśniać ten odwrotny związek między jedzeniem a zaparciami poporodowymi. Co ciekawe, zawartość żelaza w diecie była wyższa u kobiet bez zaparć. Wiele kobiet w ciąży przyjmuje suplementy żelaza i często obwinia się je o spowodowanie lub zaostrzenie zaparć [5].

Aktywność fizyczna

Uważa się, że lekkie ćwiczenia fizyczne sprzyjają regularnym wypróżnieniom także w czasie ciąży. Może się jednak zdarzyć, że bardziej forsowny wysiłek fizyczny dodatkowo spowolni i tak już opóźniony pasaż jelitowy. Stwierdzono, że stężenie progesteronu wzrosło u kobiet w ciąży, które przez 30 minut jeździły na ergometrze rowerowym z częstością pracy serca wynoszącą 130–140 uderzeń na minutę. Ten wzrost stężenia progesteronu wraz z aktywnością aerobową może powodować spowolnienie pasażu jelitowego, a tym samym – zaparcia. Inni badacze wykazali, że kobiety bez zaparć, w pierwszych dwóch trymestrach ciąży, były bardziej aktywne fizycznie – tak więc wysiłek w czasie ciąży jest wskazany, ale powinien być umiarkowany do lekkiego [4].

Czynniki populacyjne i społeczne

W ostatnich latach rosnący poziom stresu oraz poprawa poziomu wykształcenia i statusu społecznego doprowadziły kobiety do odkładania momentu zajścia w ciążę do wieku powyżej 35 lat lub później. Wiele kobiet w wieku powyżej 35 lat zachodzi w ciążę w sposób naturalny, ale u kobiet tych funkcje fizjologiczne pogarszają się. Niewątpliwie wzrasta ryzyko cukrzycy ciążowej, wysokiego ciśnienia krwi, poronienia i innych powikłań. Ponadto starsze kobiety w czasie ciąży przeważnie odczuwają większy stres emocjonalny niż młodsze, a zaburzenia nastroju mogą zwiększać częstość zaparć [1]. Zaparcia są jednym z najczęstszych schorzeń dotykających ogół populacji, z częstością do 30%. U kobiet bez problemów z jelitami w wywiadzie, zaparcia mogą wystąpić po raz pierwszy właśnie w czasie ciąży, a u kobiet, które już wcześniej ich doświadczyły objawy zaparć mogą być poważniejsze. Częstość występowania zaparć czynnościowych jest wyższa u kobiet powyżej 35 roku życia i wzrasta wraz z wiekiem. Ponadto badacze wykazali, że hospitalizowane kobiety ciężarne borykają się z większym stresem emocjonalnym, który jest również ważną przyczyną zaparć. Niektóre kobiety w ciąży, w czasie hospitalizacji odczuwają negatywne emocje, takie jak drażliwość, lęk, napięcie, depresja i złość, które mogą prowadzić do zaburzeń neurologicznych. Większość porodów odbywa się w szpitalach, co oznacza, że kobiety muszą dzielić pokój z innymi pacjentkami, dlatego na ich emocje duży wpływ ma hałas otoczenia i inne niedogodności związane z przebywaniem we wspólnym pomieszczeniu, a wiadomo, że stres emocjonalny i obniżony nastrój są czynnikami ryzyka zaparć czynnościowych w czasie ciąży [2, 3].

Leczenie zaparć w czasie ciąży

Leczenie zaparć w ciąży wymaga szczególnej uwagi ze względu na troskę o bezpieczeństwo matki i dziecka. Postępowanie terapeutyczne zależy od nasilenia i czasu trwania zaparć. Pierwszym krokiem w leczeniu, podobnie jak w leczeniu całej populacji, jest zazwyczaj modyfikacja diety w celu zwiększenia spożycia błonnika oraz modyfikacja stylu życia – m.in. wprowadzenie chociaż niewielkiej aktywności fizycznej. Spożycie błonnika przez kobiety w ciąży z zaparciami nie różni się od spożycia przez kobiety w ciąży bez zaparć. Zalecana ilość błonnika pokarmowego to 20–35 g/dzień. Kobiety, które z jakiś powodów nie są w stanie zwiększyć ilości błonnika pokarmowego, mogą skorzystać z suplementów błonnika. Te środki są ogólnie uważane za bezpieczne i skuteczne w ciąży. Na efekt przeczyszczający błonnika trzeba poczekać od 3 do 7 dni. Spożycie dużych ilości błonnika zbyt szybko może zwiększyć częstotliwość występowania wzdęć, gazów, skurczów jelit i biegunkę. Wraz z błonnikiem należy spożywać odpowiednią ilość płynu – około 8 szklanek wody dziennie [6].

Jeżeli zmiana diety i umiarkowana aktywność fizyczna nie spowodują poprawy – zaparcia należy leczyć farmakologicznie. Kobiety w ciąży mogą zastosować kilka rodzajów farmaceutyków. Jako pierwsze należy wymienić substancje zwiększające objętość kału. Środki te nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego ani nie powodują zwiększonego ryzyka wad rozwojowych płodu, dlatego są uważane za bezpieczne i mogą być stosowane przez cały okres trwania ciąży. Jednak nie zawsze są skuteczne i mogą powodować nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak m.in. gazy, wzdęcia i skurcze jelit.

Następna grupa leków przeczyszczających to preparaty zawierające związki zmiękczające stolec. Wyniki wielu badań wskazują, że najczęściej stosowany do tego celu dokuzynian sodu powodują niepożądanych skutków ubocznych w ciąży, a zatem dokuzynian sodu jest również uważany za bezpieczny.

W leczeniu zaparć można stosować także oleje mineralne, które słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego i nie wydaje się, by miały działania niepożądane. Jednak istnieją kontrowersje co do tego, czy długotrwałe stosowanie olejów mineralnych zmniejsza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, chociaż wydaje się, że jest to raczej ryzyko teoretyczne niż rzeczywiste. Niektórzy klinicyści nie zalecają stosowania w ciąży olejów mineralnych i oleju rycynowego, tego ostatniego ze względu na obawy o przedwczesne skurcze macicy oraz zatrzymywanie płynów z hiperosmotycznych z produktów zawierających sól fizjologiczną [3].

Osmotyczne środki przeczyszczające takie jak laktuloza i glikol polietylenowy stymulują gromadzenie się płynu w świetle przewodu pokarmowego. Zwłaszcza glikol polietylenowy może:

– przyspieszać pasaż przez jelito grube,

– zwiększać częstotliwość wypróżnień,

– poprawiać wypróżniania u kobiet z zaparciami opornymi na dietę wzbogaconą błonnikiem.

Osmotyczne środki przeczyszczające są również słabo wchłaniane ogólnoustrojowo, a ich stosowanie nie wiąże się z działaniami niepożądanymi. Jednak u niektórych osób mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak wzdęcia. Teoretycznie długotrwałe stosowanie osmotycznych środków przeczyszczających może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej.

Pobudzające środki przeczyszczające (np. bisacodyl i leki zawierające senes) z powodu słabej biodostępności wchłaniają się w minimalnym stopniu, są skuteczne i łatwe w stosowaniu. Nie ma dowodów na to, by powodowały zwiększone ryzyko wad rozwojowych płodu. Jednak kobiety mogą podczas stosowania pobudzających środków przeczyszczających odczuwać nieprzyjemne skutki uboczne, takie jak bolesne skurcze brzucha. Podobnie jak w przypadku osmotycznych środków przeczyszczających, długotrwałe stosowanie może teoretycznie prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej [7]. Zarówno pobudzające, jak i osmotyczne środki przeczyszczające należy stosować w ciąży ostrożnie i tylko przez krótki czas ze względu na możliwe zaburzenia elektrolitowe. Dodatkowo, aby zwiększyć skuteczność, przyjmując te leki, należy jednocześnie przyjmować dużo płynów [3].

Skutki zaparć w czasie ciąży

W większości przypadków zaparcia w ciąży są krótkotrwałe i ustępują bez leczenia lub przy minimalnym leczeniu. Jednak w rzadkich przypadkach długotrwałe zaparcia mogą nawet powodować zaklinowanie kału, co może wymagać interwencji lekarza. Z kolei ciągłe stosowanie niektórych rodzajów środków przeczyszczających może spowodować, że jelita się „rozleniwią” i „zapomną” o wypychaniu stolca. Nierozwiązane problemy z zaparciami stają się mocno uciążliwe – kobieta zaczyna odczuwać bóle brzucha, ciągłe napięcie i dyskomfort. Oprócz tego, że zaparcia są nieprzyjemnym objawem, mogą również powodować trwałe upośledzenie. Istnieją dowody na to, że wysiłek w celu wypróżnienia może uszkodzić nerw sromowy i osłabić funkcję wspomagającą mięśni dna miednicy. Zaparcia są również ważnym czynnikiem powodującym w przyszłości wypadanie macicy i pochwy [5]. Konsekwencją zaparć i przedłużonego parcia na odbyt mogą być także hemoroidy. Tu po raz kolejny kobietom nie pomagają hormony ciażowe, które zwiększają ryzyko pojawiania się guzków krwawniczych, a wielokrotne, nieskuteczne próby oddania stolca tylko potęgują ich występowanie. Teoretycznie można stosować wszystkie maści przeciw hemoroidom, niestety i tak często kończy się to chirurgicznym zabiegiem po porodzie.

Tak jak w każdym przypadku medycznym, tak i w przypadku zaparć u ciężarnych – lepiej zapobiegać niż leczyć. Zgodnie z tą zasadą już od najwcześniejszych tygodni ciąży warto rozpocząć stosowanie zdrowej diety bogatej w błonnik, zdrowe tłuszcze, warzywa i owoce – oczywiście nie przetworzone. W zwalczaniu zaparć pomagają bakterie probiotyczne – czyli wprowadzamy do diety jogurty, kiszonki i fermentowane soki, a także suplementy zawierające bakterie probiotyczne [8]. Nie można zapominać o wodzie – dzienna norma to wspomniane już około osiem szklanek. No i ruch – umiarkowana, dostosowana do stanu ciąży, ale jednak codzienna dawka aktywności fizycznej. Jest jeszcze jedna ważna rzecz – pozycja przy defekacji. Gdy siedzimy na toalecie w typowy sposób odbytnica zostaje zgięta pod kątem 90 stopni, przez co oddawanie stolca jest utrudnione. Jeżeli przyjmiemy pozycję „w kucki”, to jest górna powierzchnia ud będzie przylegać do jamy brzusznej (zgięcie nóg pod kątem 35 stopni w stosunku tułowia), to wywrzemy delikatny nacisk na okrężnicę i jelito grube, a okrężnica przyjmie kształt linii prostej i nastąpi prawidłowe wydalenie stolca. Tę wymaganą pozycję osiągniemy umieszczając stopy na taborecie lub podnóżku. Zaparcia nie muszą być udręką w czasie ciąży, a działania konieczne by zminimalizować problem nie wymagają wielkiego wysiłku.

Opracowano na podstawie

  1. Hsieh, Christine. „Treatment of constipation in older adults.” American family physician 72.11 (2005): 2277-2284.
  2. Shi, Wenjun, et al. „Epidemiology and risk factors of functional constipation in pregnant women.” PLoS One 10.7 (2015): e0133521.
  3. Body C, Christie JA. Gastrointestinal Diseases in Pregnancy: Nausea, Vomiting, Hyperemesis Gravidarum, Gastroesophageal Reflux Disease, Constipation, and Diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2016 Jun;45(2):267-83.
  4. Derbyshire, Emma, et al. „Diet, physical inactivity and the prevalence of constipation throughout and after pregnancy.” Maternal & child nutrition 2.3 (2006): 127-134.
  5. Cullen, Garret, and Diarmuid O’Donoghue. „Constipation and pregnancy.” Best Practice & Research Clinical Gastroenterology21.5 (2007): 807-818.
  6. Prather, C.M. Pregnancy-related constipation. Curr Gastroenterol Rep 6, 402–404 (2004).
  7. Trottier, Magan, Aida Erebara, Pina Bozzo. „Treating constipation during pregnancy.” Canadian Family Physician 58.8 (2012): 836-838.
  8. Mirghafourvand, Mojgan, et al. „The effect of probiotic yogurt on constipation in pregnant women: a randomized controlled clinical trial.” Iranian Red Crescent Medical Journal 18.11 (2016).
YouTube